Тонкие ЭКГ-признаки ИМО при БЛНПГ

Subtle ECG Signs of OMI in LBBB

Женщина 70 лет без сердечного анамнез, но с артериальной гипертензией, гиперлипидемией и значимым семейным анамнезом ОКС, поступила с классической болью в груди в течение часа и ощущением дискомфорта.

Систолическое АД у нее было 210. ЭКГ представлена ниже:

Атипичная БЛНПГ (см. объяснение ниже)

Что вы думаете о возможности окклюзионного ИМ (ИМО)?

Прикроватное эхо, на первый взгляд, было нормальным (без пузырькового контрастирования).

Ей выполнили КТ для исключения диссекции, которая была отрицательной.

Была записана 2-я ЭКГ:

Имеется атипичная блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) - атипичная, потому что зубец R в V6 не полностью положительный.
Но модифицированные Смитом критерии Sgarbossa работают как при типичной, так и при атипичной БЛНПГ.

Что касается наличия или отсутствия ИМ вследствие окклюзии (ИМО), что вы думаете теперь?

Вот две ЭКГ (отведения II, III, aVF, aVL) рядом:

Первая ЭКГ	2-я ЭКГ

Что вы думаете?

Впервые я увидел эти ЭКГ на своем телефоне и первоначально никаких изменений не заметил. Посмотрите, как на 2-й ЭКГ точка J в III отведении поднялась (и стала более реципрокно опущенной на aVL). На первой пленке отношение ST/S равно 2/12 = 0,167 (16,7%); на 2-й - 2,5/11,5 = 0,217 (21,7%). Любое значение более 15% является подозрительным, а значение более 20% по-прежнему имеет 94% специфичность для ИМО в нашем проверочном исследовании. См. дополнительные пункты Кена Грауэра ниже.

Более того, когда есть изменение, с увеличением соотношения, оно гораздо более специфично.

Кроме того, помните, что новая БЛНПГ не более вероятна, чем старая БЛНПГ при ИМ, и что только около 7% пациентов с болью в груди и БЛНПГ в отделении неотложной помощи имеют острый ИМ, и только около 3% имеют ИМО.

См. этот обзорный документ, который я и другие написали в Current Cardiology Reports (мы рекомендуем использовать алгоритм Cai и Sgarbossa, который использует модифицированные Смитом критерии ЭКГ Sgarbossa): Diagnosis of Occlusion Myocardial Infarction in Patients with Left Bundle Branch Block and Paced Rhythms

Дальнейшее развитие клинической ситуации

Врач попытался согласовать экстренную катетеризацию, но безуспешно. Пациентке начали вводить нитроглицерин и гепарин капельно, а также дали полную дозу аспирина. Удалось снизить систолическое АД до 140, и боль в груди исчезла. Кардиолог не хотел ее брать к себе, потому что у нее исчезла боль в груди после того, как нитраты снизили АД. Он повторил ЭКГ еще раз, и она выглядела идентично первой.

Таким образом, ишемия разрешилась, как по симптомам, так и по ЭКГ, с нитроглицерином и снижением АД.

Первоначальный уровень hs-тропонина I был 117 нг/л, затем поднялся до 274 нг/л, затем до 1064 нг/л, затем до 1681 нг/л.

Эхокардиограмма была нормальной, с 65% ФВ.

На следующий день ангиограмма показала: выраженный диффузный атеросклероз - стеноз ПМЖВ 50-70%, проксимальный стеноз ramus intermtdius 70%, 1-я артерия тупого края 50%, ПКА 20-30%. Не знаю, нашли ли виновника. Она перенесла 3x сосудистое шунтирование (левая внутренняя маммартная артерия-прокс. ПМЖВ, трансплантат подкожных вен - 4-я артерия тупого края, трансплантат подкожных вен - ramus intermedius). Поток TIMI не указан, но, вероятно, был кровоток TIMI-3 (хороший кровоток) во всех артериях.

Комментарий

Нашими обычными критериями для ИМО являются либо острое виновное поражение с потоком TIMI 0-1-2, либо TIMI 3 с виновником и пиком hs troponin I не менее 10,0 нг/мл (эквивалентно hs trop 5000-10 000 нг/л) или тропонин Т 1,0 нг/мл. Таким образом, этот случай не соответствует нашим строгим критериям ИМО. Недостаточно просто наличия промежуточного виновника или поражения: также должен быть поток <TIMI 3 или очень высокий тропонин.

Подвижность стенки: при очень короткой окклюзии подвижность стенки может быстро восстановиться. Отсутствие нарушения движения стенки НЕ исключает ИМО.

-В нашем исследовании 808 пациентов с подозрением на ОКС, поскольку критерии были ослаблены (снижен пиковый уровень тропонина), наша чувствительность ЭКГ для ИМО уменьшилась, а специфичность увеличилась; поскольку критерии были более строгими (требуется более высокий пиковый тропонин), чувствительность повышалась, а специфичность снижалась). Примеры см. на рис. 3.

Тем не менее вполне вероятно, что во время 2-й ЭКГ артерия была окклюзирована или почти окклюзирована, а затем реперфузировалась ко времени регистрации 3-й ЭКГ, которая вернулась к картине неишемической 1-й записи с БЛНПГ.

Комментарий КЕНА ГРУЭРА, доктора медицины

Важный случай доктора Смита для иллюстрации тонких, но важных различий в двух серийных ЭКГ БЛНПГ в этом случае. Для ясности я разместил полные 12 отведений обеих записей рядом друг с другом (рис. 1).

• Доктор Смит уже обратил внимание на увеличение выраженности подъема сегмента ST в точке J в отведении III на ЭКГ №2.
• В качестве дополнительной особенности, которую следует учитывать, я утверждаю, что морфология ST-T явно различается между этими двумя записями, что сразу же указывало мне на то, что у этого пациента с типичной болью в груди происходит острое событие.
• КЛЮЧ к сравнению серийных записей состоит в том, чтобы: i) сначала полностью интерпретировать начальную запись; а затем, ii) поочередно переходя от отведения к отведению сравнить каждые 12 отведений.
• ОБЯЗАТЕЛЬНО проверьте морфологию QRS на двух сравниваемых записях, поскольку, ЕСЛИ имело место смещение оси или разница в расположении грудных отведений, это необходимо учитывать.

Применяя этот подход к 2 ЭКГ в сегодняшнем случае (рис. 1):

• Морфология QRS во всех 6 отведениях от конечностей на ЭКГ №1 и №2 очень похожа! Существует небольшая разница в морфологии QRS в отведении V6 на ЭКГ № 2 — в том, что QRS остается преимущественно отрицательным в отведении V6 (тогда как на ЭКГ № 1 он был немного более положительным, чем отрицательным). Тем не менее общая морфология QRS очень похожа, а это означает, что сравнение отведений допустимо!
• Обратите внимание, что на ЭКГ №1 имеется плавная дугообразная форма ST-T практически во всех отведениях от конечностей (слегка изогнутые СИНИЕ линии на ЭКГ №1).
• Напротив, обратите внимание на выпрямление сегментов ST в тех же отведениях на ЭКГ № 2. Вместе с увеличением элевации ST в точке J, уже отмеченным доктором Смитом, нет никаких сомнений в том, что по крайней мере 4 из 6 отведений от конечностей на ЭКГ № 2 (короткие КРАСНЫЕ линии) отличаются. У пациента, у которого явно имеется органическое заболевание сердца (практически у всех пациентов с БЛНПГ оно есть!) + впервые возникшая «классическая» боль в груди — эти морфологические изменения ST-T требуют немедленной катетеризации!

Рисунок 1: Сравнение обеих ЭКГ в 12 отведениях в сегодняшнем случае.