Псевдонормализация волн Wellens

Мужчина в возрасте 60 лет пожаловался на прерывистую боль в груди в течение всего дня. Он давал расплывчатые описания относительно того, как вела себя боль все это время, но во время осмотра ему было определенно лучше.

Оригинал - здесь.

Вот его исходная ЭКГ:

ЭКГ 60-летнего мужчины.

Имеется минимальная элевация ST, и в V2-V5 есть тонкая инверсия T, что наводит на мысль о синдроме Wellens.
Является ли элевация ST вариантом нормы? Очень низкая амплитуда зубцов R говорит, что «НЕТ».

Также имеется «тонкая» неполная блокада правой ножки (QRS чуть более 0,1 с, правый рог (r') в V1 немного выше левого), не имеющая клинического значения. Там же, в V1 - нормальная инверсия Т.

Посчитаем формулу:

• QTc =0,38 с.
• Элевация SТ через 60 мс от точки J в V3 = 1,5 мм
• Амплитуда зубца R в V4 = 2,5 мм.
• QRS V2 = 15,5 мм.

3-х переменная формула = 23,4 (равна граничному значению 23,4, что соответствует окклюзии ПМЖВ).

4-х переменная формула = 18,34 (выше 18,2, в соответствии с окклюзией ПМЖВ).

При синдроме Wellens артерия открыта. Инверсия T, как я указывал бесчисленное количество раз (и надеюсь, что я не зануда), свидетельствует о реперфузии сосуда, связанного с инфарктом.

Таким образом, это, наряду с разрешающейся болью в грудной клетке, похоже, реперфузия окклюзии ПМЖВ.

АД было увеличено, пульс около 45. Ему дали аспирин, 600 мг плавикса, гепарин и начали капельно вводить нитраты.

Разумеется, я попросил записать еще одну ЭКГ через 15 минут:

ЭКГ через 15 минут.

Увеличивающаяся инверсия T - это диагностическая находка ОКС вследствие окклюзии/реперфузии ПМЖВ.

Если боль не может контролироваться или ЭКГ указывает на признаки повторной окклюзии, то после постановки диагноза пациент должен быть направлен в рентгеноперационную. Повторная окклюзия диагностируется при наличии псевдонормализации зубцов Т (становятся положительными).

Пациент сообщил, что боль увеличилась до 4/10.

Записана еще одна ЭКГ:

ЭКГ пациента после возобновления боли.

Зубцы T теперь положительны, и есть немного большая элевация ST (хотя это ни в коем случае не соответствует критериям «ИМпST» - эти критерии очень нечувствительны к окклюзии ПМЖВ). Если вы применяете формулу окклюзии vs ранней реполяризации, используя QTc 413 мс, то значение составит 26,6, что значительно более «мощное» подтверждение, чем 23,4, и крайне вероятно указывает на окклюзию ПМЖВ.

Я немедленно активировал рентгеноперационную. Поскольку это было очень нестабильное поражение сосуда, при обсуждении с интервенционистом мы дали болюс и капельницу с eptifibatede (Integrilin).

Прикроватное эхо, конечно же, показало дискинез передней стенки.

Боль снова стихла.

Была зарегистрирована 4-я ЭКГ, уже без боли:

ЭКГ без боли.

Снова видны реперфузионные Т.

Артерия снова открыта.

Пациент отправлен на ЧКВ и был выявлен дистальный стеноз ПМЖВ - 99% с тромбом и кровотоком TIMI-2.

Начальный тропонин I был 1,5 нг/мл. Пик составил 8,1 нг/мл.

Урок:

1. Обращайте внимание на инверсию T.
2. Регистрируйте последовательные ЭКГ.
3. Пациенты с объективными доказательствами ОКС, чья боль и нарушения ЭКГ не могут контролироваться медикаментозно, должны быть направлены на ЧКВ.
4. Окклюзия ПМЖВ может быть очень тонкие проявления, с минимальной элевацией ST.
5. Инверсия T является признаком реперфузии и открытой артерии.
6. Нормализация Т в этом контексте - является «псевдонормализацией» и является диагностической для повторной окклюзии.