Острейший зубец Т и конкордантная элевация ST только в ЖЭ

Острейший зубец Т и конкордантная элевация ST только в ЖЭ

Случай прислан Steffen Grautoff, врачом неотложной терапии и кардиологом, работающим на «скорой» на северо-западе Германии. Оригинал - см. здесь.

Штеффен написал:

«Несколько недель назад я смог узнать ИМпST потому, что я видел такой случай в вашем блоге».

«Я записал ЭКГ 50-летнему мужчине, который жаловался на боль в груди. Я был на своем рабочем месте (в Германии на «скорой» работают врачи). Удивительно, но пациент 2 дня назад совершил длительную поездку на велосипеде без каких-либо жалоб».

«Кроме гипертонии, у него не было никаких других факторов риска атеросклероза. Однако сразу я был не совсем уверен в том, что его проблема - коронарная».
«Но когда я взглянул на его ЭКГ, я улыбнулся, потому что вспомнил сообщение в вашем блоге».

В Германии ЭКГ записывают на скорости 50 мм/с:

Что вы думаете?

Ниже, на изображении я сжал их, чтобы они выглядели так, как будто записаны на скорости 25 мм/сек. Я также составил их бок о бок:

То же, но на скорости 25 мм/с.

Что вы думаете?
Штеффен также написал:
«Я вспомнил ЭКГ из вашего блога под заголовком:«ИМпST лучше виден в экстрасистоле, диагностировал фельдшер, проигнорировала врач» 2013 года. ЭКГ выглядела аналогично (хотя и записана на скорости 50 мм/с) и, что не удивительно - при ангиографии была найдена окклюзия ПМЖВ».

О чем говорит Штеффен?

Посмотрите в V2 и V3. ЖЭ имеет морфологию блокады правой ножки (qR или rSR), потому что она возникает в левом желудочке. Сегмент ST при морфологии блокады правой ножки должен смещаться в противоположном направлении от терминального зубца R'. То есть должна быть небольшая депрессия сегмента ST. Но имеется его элевация, конкордантная зубцу R. Это очень специфический признак Т1ИМ (острый передний ИМ вследствие окклюзии ПМЖВ).

Отметим также, что в комплексе ЖЭ в V4-V6 имеются гигантские коронарные Т, которые гораздо более выражены, чем не более умеренно острейшие Т в синусовых комплексах. Фактически, из нормальных комплексов, только в V4 имеется явно острейшие T.

Острейшие коронарные T в комплексах ЖЭ видны и в отведениях от конечностей.
Вот этот случай Штеффен имел в виду: STEMI Seen Best in PVC, Diagnosed by Medic, Ignored by Physician (текст на английском, извините, руки не дошли).

Кен Грауер

Un grand merci д-ру Штеффену за представленный этот случай, в котором имеется ЖЕМЧУЖИНА, облегчающая распознавание острого ИМпST в морфологии желудочковой экстрасистолы! Его случай прекрасно демонстрирует, как иногда острая коронарная окклюзия может быть распознана только в комплексах ЖЭ!
========================

ЭКГ, которую мы обсуждаем («сжатая» версия).

• Ритм - желудочковая бигеминия. Согласно доктору Смиту - оценка нормальных (синусовых) комплексов на этой записи не дает окончательного ответа в отношении наличия острого Т1ИМ (инфаркта миокарда, связанного с окклюзией ). В отведениях V1 и V2 имеется небольшая элевация ST; и, возможно, острейшие коронарные Т в V4 (и, наверное, V3); а также тонкие реципрокные изменения в нижних отведениях - но их недостаточно для подтверждения диагноза.
• Но как четко было схвачено доктором Штефеном - на основе морфологии ЖЭ появляется достаточно ЭКГ-доказательств острого Т1ИМ!
• Наиболее примечательная аномалия морфологии ЖЭ наблюдается в отведении V2. Чтобы прояснить моменты, отмеченные доктором Смитом выше, я провел вертикальную КРАСНУЮ линию, параллельную вертикальным линиям сетки, которая указывает окончание комплекса QRS ЖЭ в отведениях V1 и V2. Прерывистая красная линия продлена вниз, чтобы продемонстрировать окончание комплекса QRS ЖЭ в отведениях V3-V6, а также в отведениях от конечностей. Короткие горизонтальные ЖЕЛТЫЕ ЛИНИИ указывают положение базовой линии.
• В ЖЭ в V1 элевации сегмента ST нет, что обычно наблюдается в ЖЭ приотсутствии ИМ. Однако должно быть очевидно, что в комплексе ЖЭ в V2 и V3 имеется значительная элевация точки J, которой просто не должно быть. Кроме того, имеется терминальная инверсия T в комплексах ЖЭ в отведении V2 (КРАСНАЯ стрелка). Оцените целиком QRST ЖЭ в отведении V2. Разве комплекс не похож на морфологию острого ИМпST? (Посмотрите, я обвел его СИНИМ прямоугольником).
• Морфология волн ST-T ЖЭ во многих других отведениях демонстрирует увеличенную амплитуду T, которая в контексте диагностических изменений морфологии ЖЭ в V2 и V3 согласуется с острейшими T в этих ЖЭ. И в контексте явно аномального положения точки J ST в комплексах ЖЭ в V2 и V3 - пунктирные красные линии в отведениях V3-V6 предполагают, что в этих отведениях также наблюдается аномальная элевация ST для. Общая картина настоятельно указывает на острую окклюзию ПМЖВ!

ПОСТСКРИПТУМ: Подавляющее большинство изменений ЭКГ вследствие ИМ, будет диагностировано на основе изменений морфологии ST-ST в синусовых комплексах. Но в последнее десятилетие специалисты начали обращать внимание на морфологические изменения ST-T в желудочковых экстрасистолах - и я нашел удивительное число случаев, когда острый ИМ был очевиден по морфологическим изменениям ЖЭ. И иногда (как это имеет место в данном случае) - острый Т1ИМ может быть очевиден только при оценке морфологии ST-T желудочковых экстрасистол.

• Собственно ЖЕМЧУЖИНА: Если вы можете без сомнений сказать, что в одном или двух отведениях морфология ST-T в желудочковых экстрасистолах не нормальна (как в этом случае в V2 и V3), тогда становится намного легче оценить нарушения ST-T в комплексах экстрасистолы и в других отведениях.