Передние ИМпST и полиморфные ЖЭ с коротким интервалом сцепления. Когда при остром ИМ давать бета-блокаторы?

Передние ИМпST и полиморфные ЖЭ с коротким интервалом сцепления. Когда при остром ИМ давать бета-блокаторы?

Оригинал - см.здесь.

У мужчины среднего возраста развился дискомфорт в груди, продолжительностью 45 минут и его доставили в отделении неотложной кардиологии. У него в анамнезе  гиперлипидемия. Данных за ранее перенесенный ИМ нет.

Исходное АД у него составляло 152/102, а пульс 76.
Вот его ЭКГ при поступлении:

ЭКГ  мужчины с дискомфортом в груди при поступлении.

Очевидный передне-перегородочный ИМпST. Обратите внимание, что уже имеются хорошо сформированные зубцы Q. Зубцы Q в половине передних ИМ формируются в течение первого часа (Raitt et al.).

Было решено выполнить экстренную ангиографию/ЧКВ, были даны аспирин и тикагрелор и введен болюс гепарина. Пока готовили рентгеноперационную, мы записали еще одну ЭКГ.

2-я ЭКГ пациента.

В настоящее время имеются полиморфные желудочковые экстрасистолы (ЖЭ).
В течение 10 секунд во II отведении зафиксировано 4 ЖЭ. Но не они распечатаны в каждом отведении.

Установленная у нас компьютеризированная система регистрации и хранения ЭКГ McKesson позволяет просматривать и распечатывать все 10 секунд каждого отведения. Я проделал это и ниже показал результат - ЖЭ во всех отведениях, включая V1-V3:

ЖЭ во всех отведениях.

Теперь легко заметить, что ЖЭ (комплексы 3 и 4 в отведениях V1-V3) имеют морфологию блокады правой ножки. Это означает, что они возникают в ЛЖ. Обратите внимание, что в ЖЭ имеется конкордантная элевация ST (элевация ST в том же направлении, что и зубец R). Это делает ИМпST еще более очевидным.

Отметим также, что существует очень короткий интервал сцепления:
Первый ЖЭ возникают через 320 мс после начала нормального QRS, и комплекс экстрасистолы формируется почти непосредственно на зубце Т предшествующего комплекса.

Так что это почти «феномен» R на T.

Ниже я увеличил V2 и V3:

Увеличенные V2 и V3.

Второй комплекс QRS, который является первой ЖЭ, почти «сидит» на зубце T.

Давайте с моей помощью и помощью Кена Грауера подробнее разберем ЭКГ №2

Рисунок 1: 2-я ЭКГ этого случая (см. Текст).
======================= 

У меня возник ряд ВОПРОСОВ касательно этой ЭКГ:

1. Чем являются комплексы № 1, 5 и 9?
2. Имеется ли вообще синусовый ритм? Насколько вы уверены в своем ответе?
3. Посмотрите на степень  депрессии ST в комплексах № 1, 2; 5, 6; 9-14 на длинной полосе ритма во II отведении в нижней части записи. В некоторых комплексах  депрессия ST больше, чем в других?

=======================


ОТВЕТЫ: ​​Предваряя комментарии, хочу подчеркнуть, что из-за выявленных нюансов ЭКГ, ведение пациента в этом конкретном клиническом случае не меняется. Тем не менее, эти тонкости заостряют наше внимание на деталях, помогающих улучшить наши навыки интерпретации ЭКГ.

• На рисунке 2 в длинной полосе ритма во II отведении я обозначил красными стрелками очевидные синусовые зубцы P.
• Совершено очевидно, что синусовый ритм имеется, по крайней мере - в части ЭКГ. Я вижу, что каждому QRS № 2, 6, 10-14 предшествует синусовый зубец P с одинаковыми интервалами PR.
• Обратите внимание, что интервал PR, предшествующий комплексам № 1, 5 и 9, слишком короткий для проведения. Таким образом, эти 3 комплекса, с морфологией, аналогичной морфологии QRS синусовых комплексов, должны быть АВ-узловыми выскальзывающими комплексами, что очевидно, поскольку каждому из этих трех комплексов предшествует более длинный интервал R-R, чем в любом другом месте записи.
• По словам доктора Смита - комплексы № 3 и 4; и № 7 и 8 представляют собой полиморфные парные желудочковые экстрасистолы (куплеты).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Причина, по которой мы ЗНАЕМ, что КРАСНЫЕ стрелки, предшествующие комплексам № 1, 5 и 9 указывают на синусовые зубцы P, заключается в том, что мы рассматриваем синхронно записанные отведения. То есть, не должно быть никаких сомнений в том, что все 6 КРАСНЫХ стрелок в отведениях V1, V2, V3  указывают на синусовые зубцы P. Это подтверждает, что синусовый Р с коротким интервалом PR деформирует начало комплекса QRS в комплексе №9 на длинной полосе ритма - и, кроме того, также деформирует начало комплексов QRS №1 и №5. [АЛЦ] Почему это не АВ-комплексы с предшествующим возбуждением предсердий? Во-первых, предшествующее возбуждение предсердий встречается крайне редко, во-вторых - зубцы P не интвертированы (не ретроградные), т.е. они СИНУСОВЫЕ по морфологии, и в третьих - PR интервал хаотично меняется, указывая на то, что между P и QRS НЕТ СВЯЗИ!
• Мы, естественно, менее уверены в том, что ПУРПУРНЫЕ и СИНИЕ стрелки на рисунке 2 указывают на синусовые зубцы P. Логично предположить, что они  представляют собой основную непрерывную подлежащую активность синусового узла - учитывая также, что мы видим 10 определенно синусовых Р (= красные стрелки в длинной полосе ритма во II отведении), следующие со сходным PP.  Кен считает, что ПУРПУРНЫЕ стрелки в отведениях II и III комплекса № 3 указывают на отклонение, напоминающее зубец P, возникающий в «правильное» время для исходного синусового ритма, но поясняет, что совсем в этом не уверен и не может исключить возможность того, что одна или обе ЖЭ в каждой группе провелись ретроградно ...
• ПРИМЕЧАНИЕ 2 [АЛЦ]: на самом деле, более важным чем сам факт выскальзывания, является ПРИЧИНА выскальзывания. Рассмотрение причины поможет нам понять, чем на самом деле являются комплексы № 3, 4 и 7 и 8. Посмотрите внимательно на стрелки на рисунке 2, указывающие на возможную предсердную активность. Если предположить, что комплексы № 3, 4 и 7 и 8 являются обычными ЖЭ, без ретроградного проведения на предсердия, которые только блокируют появление очередного QRS, не «трогая» синусовую активность, то ВСЕ стрелки должны следовать РЕГУЛЯРНО, в одном ритме. Мы же видим явное удлинение PP и выскальзывающие АВ-комплексы ПОСЛЕ паузы. Присмотритесь к P на который указывают ПУРПУРНЫЕ стрелки, они возникают заметно раньше и в III отведении выглядят явно ретроградными! Т.е. говорят о ретрогардном проведении на предсердия с РАЗРЯДКОЙ СИНУСОВОГО УЗЛА. СИНЯЯ стрелка, также с высокой вероятностью указывает на ретроградный P с разрядкой синусового узла. Два подряд ретроградных P, разряжающих синусовый узел раньше его спонтанной деполяризации ТОРМОЗЯТ функцию СУ, приводя к длинной паузе, заканчивающейся почти одновременными синусовыми P и АВ-выскальзывающим комплексом. Таким образом, учитывая вышеперечисленные факты - высоковероятно, что ОБЕ ЖЭ в паре проводятся ретроградно на предсердия, приводя к синусовой паузе и выскальзыванию из АВ-соединения. Других вариантов, объясняющих и морфологию и выскальзывание я не нашел.

ПРИЧИНА ВЫСКАЛЬЗЫВАНИЯ НЕСЕТ БОЛЬШЕ ИНФОРМАЦИИ И КУДА БОЛЕЕ ВАЖНА, ЧЕМ САМ ЗАКОНОМЕРНЫЙ ФАКТ ВЫСКАЛЬЗЫВАНИЯ

ЖЕМЧУЖИНА: КЛЮЧ для интерпретации многих сложных аритмий заключается в определении основной активности синусового узла. Хотя мы не можем быть уверены во всей активности предсердий на этой записи, этот пример иллюстрирует принцип, используемый для поиска предсердной активности. И применение этого принципа подтверждает, что комплексы №1, 5 и 9 на рис. 2 - это выскальзывающие АВ-комплексы.

Рисунок 2: На ЭКГ в этом случае, я стрелками указал предполагаемую активность предсердий (см. Текст).

ОТВЕТ НА ПОСЛЕДНИЙ ВОПРОС: Степень депрессии ST на длинной полосе ритма II отведения больше в трех выскальзывающих АВ-комплексах (т. е. № 1, 5, 9) - чем для каждого из проведенных синусовых комплексов (т. е. № 2, 6 и 10-14). Неясно, связано ли это с немного более длинным предшествующим интервалом RR (т. е. с уменьшенной перфузией) или с некоторой дополнительной депрессией в точке J (т. е. из-за наслоившегося на ST зубца P) - но выявление этих фактов является частью оптимального оттачивания ваших навыков.

Вернемся же к нашему случаю, все интересное еще впереди!

K⁺ составлял 3,4 ммоль/ л. Лактат 4,8 (это предполагает некоторый шок, но не коррелирует с остальной частью клинической картины). Был введен К⁺.
Интервенционалист был обеспокоен полиморфными ЖЭ с коротким интервалом сцепления.

Мы разместили клеющиеся электроды для дефибрилляции, и интервенционалист пояснил, что до начала процедуры необходимо ввести 5 мг метопролола в/в. Это было сделано и ЖЭ прекратились.

Первый тропонин I был меньше 0,010 нг/мл (ниже уровня обнаружения). (Помните об этом в следующий раз, когда кто-то скажет вам, что ЭТО не может быть ИМ, так как тропонин отрицательный, 50% ИМпST имеют первоначальный тропонин меньше, чем 99% перцентиль нижнего референсного уровня, а многие и ниже уровня обнаружения).

Во время катетеризации обнаружена, открыта и стентирована окклюзия ПМЖВ, проксимальная к большой 2-й диагональной КА.

Пиковый тропонин составил 75 нг/мл.

После ангиографии/ЧКВ он получил  метопролол перорально.

Эхо с контрастированием, проведенное после катетеризации:
Умеренно уменьшенная систолическая функция левого желудочка. Расчетная фракция выброса составляет 36%.
Региональное нарушение движения стенки - дистальная перегородка спереди и верхушка.

ЭКГ через 24 часа:

ЭКГ через 24 часа.

Зубцы QS (значительная потеря миокарда в области перегородки и передней стенки).

По-прежнему существует довольно заметная элевация ST и высокие зубцы T, что указывает на некоторую степень «No-Reflow» (разрушение мелких сосудов и смещение вниз по кровотоку в небольшие сосуды агрегатов тромбоцитов и фибрина, приводящих к стойкой ишемии).

Примерно через 47 часов у него развилась желудочковая тахикардия. (Любая ЖТ через 48 часов у пациента без постоянной или рецидивирующей ишемии, должна привести к рассмотрению необходимости имплантации дефибриллятора-кардиовертера. Этот пациент едва едва уложился до этой границы).
Однако, No-Reflow, с постоянной ишемией, может объяснить погранично позднюю ЖТ.
ЭКГ через 48 часов:

ЭКГ через 48 часов.

Терминальная инверсия Т предполагает возможную дополнительную реперфузию.
72 часа:

ЭКГ через 72 часа.

Умеренная динамика.

ЖЭ и риск ЖТ

Возможно, что полиморфные ЖЭ, особенно ЖЭ с коротким интервалом сцепления, указывают на высокий риск ЖТ / ФЖ, но, насколько я могу судить, это доказано недостаточно убедительно (см. пару литературных ссылок ниже). ЖЭ с любым интервалом сцепления увеличивают риск ЖТ / ФЖ так как все ЖТ / ФЖ инициируются ЖЭ. Но, насколько я могу судить, до сих пор не доказано, что подавление ЖЭ этот риск увеличивает или уменьшает.

В исследовании CAST (исследование подавления сердечной аритмии) пациентов с предыдущим, но не острым, ИМ и низкой фракцией выброса и ЖЭ, пациенты, у которых ЖЭ были подавлены в испытательный период антиаритмическими препаратами 1 класса (энкаинда, флекаинид или морицизин), были рандомизированы - 1 класс vs плацебо. Результаты: у тех, кто получал антиаритмическую терапию, был более высокий риск внезапной аритмической смерти.

Таким образом, антиаритмические препараты 1 класса опасны для этой популяции пациентов (опять же, не популяция острых ИМ).

ЖЭ и интервал сцепления

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18468196
Это исследование показывает, что короткие интервалы сцепления увеличивают риск развития мономорфных желудочковых тахикардий. Как правило, ЖТ  инициируется ЖЭ.

Исследование, которое было значительно меньше, проведено в далеком 1974 году, этому противоречит:
https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/01.CIR.50.3.529

Итак, что мы можем сделать, чтобы уменьшить риск ЖТ / ФЖ у таких пациентов?

Бета-блокаторы

• Класс II антриаритмических препаратов (в классификации Vaughan Williams)
• Я не буду здесь обсуждать антриаритмики I класса (например, лидокаин) или III (например, амиодарон).

Бета-блокаторы уменьшают частоту фибрилляции желудочков и в целом полезны для стабильной подгруппы пациентов с передним ИМпST, которые будутт подвергаться ЧКВ (см. подробности ниже), но для менее стабильной подгруппы они увеличивают риск кардиогенного шока. До 2005 года приветствовалось раннее назначение бета-блокаторов пациентам с острым ИМ. Но все данные в их поддержку были получены до эпохи до реперфузии. Затем исследование COMMIT пациентов с ИМпST, получавших тромболитики (2005, детали ниже) показало, что они приводят к уменьшению частоты фибрилляции желудочков, но увеличивают риск развития кардиогенного шока и вообще не имеют никакой разницы в смертности. Интересно отметить, что уменьшение риска фибрилляции желудочков путем раннего назначения бета-блокаторов приводило к снижению фибрилляции желудочков после 1-го дня. Позднее испытания подгрупп с более низким риском кардиогенного шока, которые продвергались ЧКВ, показали вероятное умеренное  преимущество ранней бета-блокады без неблагоприятных эффектов.

ПРИМЕЧАНИЕ: если нет противопоказаний (пациент без сердечной недостаточности, САД не менее 120, без тахикардии, без АВ-блокады) то перед ЧКВ можно назначить метопролол 5 мг в/в 3-х кратно, с последующим пероральным приемом в случае переносимости, что по-видимому дает определенные преимущества при передних ИМ.

Пациенты с передним ИМ, перенесшие ЧКВ (не фибринолитики), без противопоказаний к бета-блокаторам, которым ЧКВ было выполнено в течение 6 часов от начала симптомов, с САД более 120 мм.рт.ст, по-видимому, выиграют от 3-х кратного введения 5 мг метопролола в/в до ЧКВ. Все пациенты без противопоказаний выигрывают от перорального приема метопролола после ЧКВ.

Наш пациент, рассмотренный выше, подходит для такого назначения.
Лучшей стратегией может быть болюсное введение эсмолола, который является очень короткодействующим бета-блокатором, с дальнейшей медленной в/в инфузией, которую можно быстро прекратить при первых признаках кардиогенного шока.

Наконец, мало доказательств того, что бета-блокаторы более важны у пациентов с желудочковыми аритмиями, включая частые ЖЭ и коротким интервалом сцепления, но, по крайней мере, эту идею защищают многие признанные специалисты, а рандомизированные исследования, похоже, демонстрируют пользу, не указывая на вред в этой подгруппе пациентов без высокого риска кардиогенного шока.

5 ключевых ссылок

1. Рекомендации Европейского общества кардиологов 2017 по лечению ИМпST.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/2/119/4095042

7.3.1. Раннее внутривенное введение бета-блокатора

Основываясь на имеющихся доступных доказательствах, следует рассматривать раннее в/в введение бета-блокатора при поступлении с последующим пероральным приемом у гемодинамически стабильных пациентов, направляемых на первичное ЧКВ.

У пациентов, перенесших тромболизис, раннее назначение бета-блокаторов снижает частоту острых злокачественных желудочковых аритмий, хотя нет четких доказательств долгосрочной клинической пользы.

У пациентов, перенесших первичное ЧКВ, эффект раннего назначения метопролола в качестве кардиозащиты во время острого инфаркта миокарда у Ibanez et al. (METOCARD-CNIC) (n = 270) (и это долгосрочное наблюдение Pizarro et al., см. детали ниже) показали, что очень раннее в/в введение метопролола (15 мг) на момент постановки диагноза у пациентов с пеердним ИМпST, без признаков сердечной недостаточности и САД не менее 120 мм рт.ст. было связано с уменьшением размера инфаркта, измеренным методом МРТ сердца в течение 5-7 дней (25,6 г против 32,0 г, p=0,012), с более высокой ФВ ЛЖ течение 6 месяцев (48,7% против 45,0%, p=0,018) по сравнению с контрольной терапией. Все пациенты без противопоказаний получали метопролол перорально течение 24 часов. Частота основных нежелательных кардиальных явлений (составная часть смерти, наступающих в результате сердечной недостаточности, повторного инфаркта или злокачественных желудочковых аритмий) через 2 года составила 10,8% в группе метопролола против 18,3%  в контрольной группе (p=0,065). Лечение метопрололом было связано со значительным снижением частоты и степени злокачественных желудочковых аритмий. Roolvink et al. рандомизировали в течение 12 часов с момента поступления 683 пациента с ИМпST  на получивших в/в метопролол (5 мг при поступлении и дополнительных 5 мг непосредственно перед ЧКВ) и группу плацебо. Все пациенты без противопоказаний получали оральный метопролол в течение 12 ч. Раннее в/в применение метопролола не показало никакой пользы в снижении размера инфаркта на основании МРТ сердца, достижении первичной конечной точки исследования, доступной только у 342 пациентов (55%) или уровня выброса сердечника биомаркеров. Раннее в/в применение. метопролола было связано с пограничным снижением злокачественных желудочковых аритмий (3,6% против 6,9%, p=0,050). Пациенты, получавшие метопролол в/в через 30 дней не показали повышенного риска гемодинамической нестабильности, атриовентрикулярных блокад или основных кардиальных нежелательных явлений. Post hoc анализы после первичной ЧКВ проверяли другие гипотезы, которые предполагали, что раннее в/в введение бета-блокатора может быть связано с клиническим преимуществом, но налисчие смещения не может быть исключено даже после коррекции дисбаланса в исходных характеристиках. Исходя из имеющихся доступных доказательств, раннее в/в введение бета-блокаторов при поступлении с последующим пероральным приемом следует рассматривать у гемодинамически стабильных пациентов перед первичной ЧКВ.

7.3.2 Среднесрочное и долгосрочное лечение бета-блокаторами

Исходя из имеющихся данных, следует рассматривать рутинное назначение бета-блокаторов всем пациентам после ИМпST, как подробно описано в рекомендациях по сердечной недостаточности,  бета-блокаторы рекомендуется пациентам со сниженной систолической функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ от 40% и ниже), при отсутствии противопоказаний, таких как острая сердечная недостаточность, гемодинамическая нестабильность или АВ-блокада высокой степени.  Следует использовать препараты и дозы доказанной эффективности. Поскольку ни одно исследование не учитывало длительность назначения бета-блокатора, по этому вопросу не могут быть даны рекомендации. Что касается сроков начала лечения оральным бета-блокатором у пациентов, не получавших раннее бета-блокатор в/в, ретроспективный анализ реестра из 5259 пациентов предположил, что раннее (то есть ранее 24 ч) назначение бета-блокатора дает преимущества в отношении выживаемости по сравнению с задержанным.

Таким образом, у гемодинамически стабильных пациентов начало перорального приема бета-блокатора следует рассматривать в течение первых 24 часов.

Желудочковые аритмии

Из рекомендаций ESC по желудочковой аритмии (нет комментариев о коротком интервале сцепления).
Желудочковые преждевременные сокращения очень часто встречаются в первый день острого периода ИМ, также распространены сложные нарушения ритма (полиморфные комплексы, короткие пробежки ЖТ или «феномен» R-на-T). Их ценность как предикторов ФЖ сомнительна, и не требуется никакой конкретной терапии. Устойчивая ЖТ или ФЖ за пределами ранней стадии (обычно через 48 часов после начала ИМпST), не вызванная рецидивирующей ишемией, имеет плохое прогностическое значение, а в соответствии с действующими рекомендациями требуется оценка необходимости имплантации ИДКВ (имплантируемый дефибриллятор-кардиовертер) для вторичной профилактики внезапной сердечной смерти. Первичная профилактика внезапная сердечная смерти в виде имплантации ИДКВ в течение 40 дней после ИМ в отсутствие ЖТ / ФЖ, как правило, не показана.

Желудочковая тахикардия через 48 часов:

В этом большом исследовании возникновение желудочковых аритмий через 48 часов приводило к худшему прогнозу. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/183843

Таким образом, в рекомендациях ESC говорится:

«Устойчивая ЖТ или ФЖ за пределами ранней фазы (обычно через 48 часов после начала ИМпST), не вызванная рецидивирующей ишемией, имеет плохое прогностическое значение, а в соответствии с действующими руководствами для лечения пациентов с желудочковыми аритмиями и предупреждения внезапной сердечной смерти рекомендуется оценка необходимости имплантации ИДКВ.

2. Исследование COMMIT

В исследовании COMMIT  45 000 пациентов с ИМпST без высокого риска побочных эффектов бета-блокаторов (систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст.), частота ритма сердца ниже 50 в минуту, АВ-блокады или кардиогенного шока) было рандомизированы в группу, получившую до 15 мг метопролола в/в 3-я дозами с интервалом 5 минут, а затем получавшую 50 мг перорально, затем 200 мг пролонгированного высвобождения, начиная со 2-го дня. Смертность через 4 недели была одинаковой в обеих группах. Группа метопролола имела меньше аритмических смертей (все эти различия были позже 1-го дня), но больше кардиогенного шока, особенно в группах высокого риска (23,1 на 1000 для тех, кому при поступлении 70 лет и старше, 23,3 на 1000 для систолического артериальное давление ниже 120 мм рт. ст., 34,6 на 1000 для пациентов с частотой сердечных сокращений более 110 уд в мин и 56,9 (14,4) на 1000 для пациентов, соответствующих классу Killip III).
Это говорит о том, что у любого пациента с значительно повышенным риском кардиогенного шока следует избегать применения бета-блокаторов. Следует быть очень осторожным в отношении пациентов с передними ИМ, особенно с тахикардией (указание на снижение ударного объема) или с плохой функцией ЛЖ. Лучше столкнуться с фибрилляцией желудочков (которая может быть дефибриллирована), чем с кардиогенным шоком.

Важные моменты из исследования COMMIT (цитаты):

Однако, если аттрибутированные причины смерти были рассмотрены отдельно (таблица 3), назначение метопролола было связано с высоко значимым 22% (11-32) пропорциональным снижением смертности, связанным с аритмией (388 [1,7%] метопролола против 498 [2,2%] плацебо, p=0,0002) и, напротив, с очень значительным 29% (13-47) пропорциональным увеличением смертности, приписываемой кардиогенному шоку (496 [2,2%] против 384 [1,7%], p=0,0002). В среднем во всей исследованной популяции абсолютное снижение смертности от аритмии и абсолютное увеличение смертности от шока были одинаковыми. Не было отмечено различий между двумя группами лечения для других причин смерти, отдельно или в совокупности (890 [3,9%] против 915 [4,0%], p=0,55).

Первая внутривенная инъекция 5 мг метопролола или соответственно плацебо должна была быть выполнена немедленно примерно через 2-3 мин. Примерно через 2-3 минуты, если частота сердечных сокращений была выше 50 в мин и систолическое артериальное давление выше 90 мм рт. ст., должна была быть введена вторая ампула; и аналогичным образом - третья (в противном случае можно было бы не проводить вторую и третью внутривенные введения). Через 15 мин после выполнения в/в инъекций следует дать таблетку метопролола 50 мг или плацебо и повторять каждые 6 ч в течение дней 0-1. Начиная со 2-го дня, дается 200 мг метопролола контролируемого высвобождения или таблетки плацебо один раз в день в течение 4 недель (или до выписки из больницы или смерти), если не было обнаружено каких-либо определенных противопоказаний.

Снижение риска повторного инфаркта и фибрилляции желудочков на фоне метопролола, по-видимому, происходило постепенно, без существенной разницы между группами лечения в течение дней 0-1 (реинфаркт: 0,9% метопролола против 1,0% плацебо, фибрилляция желудочков: 1,3% против 1,5%), но со значительным преимуществом в течение 2 дня (повторный инфаркт: 1,1% против 1,5%, фибрилляция желудочков: 1,3% против 1,6%, каждый p=0,01).

Вероятность развития шока была значительно выше у ряда контрольных пациентов, чем в других, абсолютные избыточные риски шока в группе метопролола были особенно значительными в некоторых категориях пациентов: например, 23,1 (SE 4,7) для 1000 лица в возрасте 70 лет и старше при поступлении; 23,3 (4,0) для 1000 пациентов с систолическим артериальным давлением ниже 120 мм рт.ст.; 34,6 (11,5) для 1000 пациентов с частотой сердечных сокращений более 110 в мин; и 56,9 (14,4) для 1000 пациентов, классифицируемых в класс III по Killip III.

Комбинированный результат эффективности и безопасности, принимающих метопролол был связан с выраженным повышенным риском у пациентов с высокого риска и с тенденцией к снижению риска для пациентов с низким уровнем риска. В частности, было отмечено абсолютное увеличение таких случаев среди 1000 пациентов в группе высокого риска шока на 43,7 (SE 13,0) по сравнению с абсолютным увеличением только 2,3 (6,2) на 1000 в среднем возрасте и уменьшения 5,1 (2,8) на 1000 в группе с низким риском шока (тренд p=0,0001).

3. Ibanez et al. Раннее назначение метопролола пациентам с ИМпST, перенесших ЧКВ.

Ibanez B, et al. Effect of early metoprolol on infarct size in ST-segment-elevation myocardial infarction patients undergoing primary percutaneous coronary intervention: the Effect of Metoprolol in Cardioprotection During an Acute Myocardial Infarction (METOCARD-CNIC) trial. Circulation. 2013;128(14):1495–1503.

Это исследование показало преимущество раннего в/в введения метопролола, 15 мг, у пациентов, описанных ниже. Второй отчет показал, что выгода была существенной и через 12 месяцев.

Критериями включения были пациенты в возрасте от 18 до 80 лет, класс Killip менее или равный II, передний ИМпST, подвергнутые ЧКВ и ожидаемое время начала приема к реперфузии ≤6 ч.

Критериями исключения были систолическое артериальное давление постоянно менее 120, интервал PR более 240 мс или любая другая АВ-блокада 2-й или 3-й степени или частота сердечных сокращений постоянно менее 60 или активное лечение ББ.

Лечение: Пациенты, рандомизированные для внутривенного применения метопролола, получали до трех 5-мг болюсов метопролола тартрата с интервалом 2 мин (без плацебо). Все пациенты, кроме тех, кто имел противопоказания, получали оральный метопролола тартрат во время госпитализации. Первая пероральная доза назначалась через 12-24 часа после инфаркта в соответствии с клиническими рекомендациями.

Злокачественные желудочковые аритмии наблюдались у 5 из 140 пациентов в группе метапролола и 10 из 130 группы плацебо (p=NS).

Это основной результат, и он был заранее определен: средний размер инфаркта SD при магнитно-резонансной томографии был меньше после внутривенного метопролола по сравнению с контролем (25,6±15,3 против 32,0±22,2 г, скорректированная разница, -6,52, 95% доверительный интервал, от -11,39 до -1,78, p=0,012).

Общая группа умерших (злокачественные желудочковые аритмии, кардиогенный шок, АВ-блокада и повторный инфаркт) в течение 24 часов после внутривенного введения метопролола и контрольной группе составляла 7,1% и 12,3% соответственно (p=0,21).

Результаты долгосрочного наблюдения: при медианном наблюдении за 2 года регистрация заранее согласованных причин смерти (острой сердечной недостаточности, повторного инфаркта и злокачественных аритмий составляло 10,8% в группе в/в метопролола против 18,3% в группе контроля, скорректированное отношение рисков (HR): 0,55; 95% ДИ: от 0,26 до 1,04; p=0,065. В группе приема метопролола (HR: 0,32, 95% ДИ: 0,015-0,95, р =0,046) случаев сердечной недостаточности было значительно меньше.

Заключение по первому отчету: у пациентов с предшествующим классом Killip II или менее с инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST, перенесшего первичное чрескожное коронарное вмешательство, раннее в/в введение метопролола перед реперфузией уменьшало размер инфаркта и увеличивал фракцию выброса левого желудочка без превышения побочных эффектов во течение первых 24 часов после ИМпST.

Заключение по 2-у отчету: у пациентов с предшествующим классом Killip ≤ II ИМпST, подвергшихся ЧКВ, раннее в/в введение метопролола перед реперфузией приводило к более высокой долгосрочной ФВ ЛЖ, уменьшению частоты выраженной систолической дисфункции ЛЖ и показаний для ИДКВ и уменьшению количества случаев сердечной недостаточности.

Интересная дискуссия:

«Результаты исследования клопидогреля и метопролола в исследовании инфаркта миокарда (COMMIT) являются основной причиной того, что рекомендации по клинической практике не подчеркивают раннее внутривенное введение β-блокатора при ИМпST. В этом исследовании пациенты ИМпST, получившие тромболизис, были рандомизированы на раннее внутривенное введение метопролола с последующим пероральным приемом или группу плацебо. В исследовании COMMIT не сообщались данные по размеру инфаркта, но было показано значительное снижение частоты повторного инфаркта и фибрилляции желудочков после раннего внутривенного введения метопролола, однако это преимущество было связано с избыточными случаями кардиогенного шока, в результате чего был получен чистый нейтральный эффект на смертность. Хотя пациенты в COMMIT поступали достаточно поздно (среднее время от появления симптомов до тромболизиса, 10,3 часа), смертность была ниже у пациентов с классом I и II Killip группы, получавших внутривенный метопролол. И наоборот, общая смертность увеличивалась после внутривенного введения метопролола при Killip III класса. Кроме того, метопролол еще более увеличивал смертность у пациентов с систолическим АД менее 120 мм рт. ст. у пациентов класса III Killip. Кроме того, метопролол увеличивал смертность у пациентов с систолическим АД менее 120 мм рт.ст. Эти результаты усиливают противопоказания для внутривенной терапии β-блокаторами у пациентов с сердечной недостаточностью, и эти пациенты систематически исключаются из других исследований β-блокаторов. В отличие от исследования COMMIT, мы рандомизировали пациентов, которые поступали рано (в течение 6 часов после начала ИМпST), в качестве стратегии реперфузии им выполнялась ЧКВ и мы исключали пациентов с классом  III Killip или выше при первом медицинском контакте. В METOCARD-CNIC число пациентов, которые прогрессировали до класса Killip класса III-IV во время лечения, было одинаковым в обеих группах лечения (7,9% для внутривенного метопролола против 6,9% для контроля). Пациенты ИМпST с классом Killip III-IV потенциально имели больший инфаркт. Учитывая, что мы исключили таких пациентов (по соображениям безопасности), мы могли бы недооценивать размер инфаркта в нашей популяции пациентов и потенциально разбавить преимущества такой кардиозащитной стратегии.

4. Pizzaro et al. Long-Term Benefit of Early Pre-Reperfusion Metoprolol Administration in Patients With Acute Myocardial Infarction

Это исследование было долгосрочным продолжением исследования Ibanez.
http://www.onlinejacc.org/content/accj/63/22/2356.full.pdf

У пациентов с передним ИМпST и классом II Killip, подвергшихся ЧКВ, и получивших раннее в/в введение метопролола перед реперфузией выявлены более высокая долгосрочная ФВ ЛЖ, уменьшение частоты выраженной систолической дисфункции ЛЖ, показаний к ИДКВ и уменьшение количества случаев сердечной недостаточности.

5. Roolvink V et al. Early Intravenous Beta Blockers in Patients with STEMI Before PCI

J Am Coll Cardiol. 2016 июня 14, 67 (23): 2705-2715. doi: 10.1016 / j.jacc.2016.03.522. Epub 2016 3 апреля.

ВЫВОДЫ:

В неограниченной популяции ИМпST раннее внутривенное введение метопролола до ЧКВ не было связано с уменьшением размера инфаркта. Метопролол уменьшал частоту возникновения злокачественных аритмий в острой фазе и не ассоциировался с увеличением нежелательных явлений.