Сроки реваскуляризации у пациентов с транзиторным ИМпST: рандомизированное клиническое исследование

Сроки реваскуляризации у пациентов с транзиторным ИМпST: рандомизированное клиническое исследование

Оригинал - см. здесь.

European Heart Journal, ehy651, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy651
Опубликовано: 26 октября 2018 г.

Timing of revascularization in patients with transient ST-segment elevation myocardial infarction: a randomized clinical trial

Сроки реваскуляризации у пациентов с временным инфарктом миокарда сегмента ST: рандомизированное клиническое исследование.

Это исследование показывает, что при транзиторном ИМпST («полная нормализация сегментов ST») ангиография не является однозначно необходимой. Это может распространяться на синдром Wellens, который является реальным и действительно преходящим ИМпST, при котором элевация ST не регистрируется.
В этом исследовании 142 пациента с транзиторным ИМпST были рандомизированы на группы экстренной ангиографии и ЧКВ и ангиографию/ЧКВ, выполненную на следующий день. Размеры инфаркта по МРТ были одинаковыми. Все пациенты получали аспирин, ингибитор P2Y12 и антикоагулянт.

Однако, и это большое, однако, у 4-х пациентов в группе с задержкой катетеризации возникла рецидивирующая ишемия и они нуждались в немедленной катетеризации.

Таким образом, как я постоянно рекомендую, если для пациентов с транзиторным ИМпST возникает задержка катетеризации, необходимо непрерывно мониторировать сегмент ST в 12 отведениях.

Более того, можно утверждать, что даже единственный катастрофический случай должен мотивировать вас к проведению экстренной ЧКВ. Только потому, что у 71 пациента были аналогичные результаты при задержке ангиографии (в том числе те 4, у которых выявлена рецидивирующая ишемия и возникла необходимость в экстренном ЧКВ), не означает, что 72-й пациент не умрет даже из-за небольшой задержки.

См. этот случай, когда 16-минутная задержка в лечении пациента с преходящим передним ИМпST привела к его смерти (ниже я привожу его полностью):

Spontaneous Reperfusion and Re-occlusion - My Bad Thinking Contributes to a Death

Это случай произошел со мной (Смитом) около десяти лет назад (фактически, более 15 лет назад).

Некто 51 года играл в карты со своими друзьями, когда у него появилось онемение левой руки. Он был обеспокоен возможным инсультом  и вызвал «скорую». Медики быстро поняли, что необходимо записать ЭКГ, и поэтому все сделали верно. Вот эта ЭКГ, записанная в 19:15:

ЭКГ, записанная «скорой» у пациента с онемением руки. 19:15

ЭКГ диагностическая для переднего ИМпST. Это не может быть ничем иным.
Увидев эту ЭКГ в 19:29 я назначил экстренную ангиографию/ЧКВ.

Затем я подробно опросил пациента, и единственным его субъективным симптомом была левосторонняя парестезия. У него не было никакой боли, дискомфорта или стеснения в груди в любом варианте, никакой слабости и никакой одышки. Поэтому я с трудом верил этой ЭКГ. Я подумал, что, возможно, эта ЭКГ была записана со смещением электродов.

Поэтому я записал следующую ЭКГ в ПИНе в 19:31:

ЭКГ в ПИНе в 19:31

Элевация ST разрешилась (но в V2 и V3 имеются зубцы T-deWinter  (гигантский коронарный T с депрессией точки J).

Ранее опубликовано в: Harrigan (Ed.). The ECG in Emergency Medicine. Smith SW and Whitwam W. The ECG in Acute Coronary Syndromes. EM Clinics of N Am 24(1):53-89; Feb 2006.

Я, к сожалению, решил, что ИМпST не было. Мне показалось, что, наверное, была какая-то ошибка при записи первой ЭКГ. В худшем случае, если это был бы ИМпST, я подумал, что состоялась его реперфузия. Я отменил экстренную ангиографию, сообщив об этом команде, которая должна была только-только выйти из дома.
(Сегодня я бы однозначно интерпретировал находки в V2 и V3 как окклюзию ПМЖВ).

В 19:42 у пациента развилась гипотензия, поэтому я записал еще одну ЭКГ в 19:46:

ЭКГ после развития гипотензии у пациента в 19:42.

Нужно ли мне что-то говорить? Очевидный передний ИМпST.

В 19:46 я снова вызвал команду интервенционалистов, так что с ангиографией естественно возникла 17-минутная задержка.

Его взяли в рентгеноперационную, где был найдена окклюзия ПМЖВ, но пациент скончался прежде, чем врачи смогли «открыть» артерию.

Я сделал из этого два важных вывода:

1. ИМпST, даже если он спонтанно разрешился, сохраняет крайне высокий риск и пациент должен быть направлен на катетеризацию.
2. Четко диагностическая ЭКГ является диагностической, даже если она не соответствует симптомам.

(Нельзя сделать такой же вывод по ЭКГ, которая только очень подозрительна, тем более в контексте атипичных симптомов - скорее всего будет ложное срабатывание).