Передняя элевация ST: передний ИМпST? Загадочный случай

Оригинал: Anterior ST elevation: Anterior STEMI? A mysterious case.

Мужчина в возрасте 60 лет был доставлен в состояние опьянения и возбуждения. Через 15 минут после прибытия он был спокойным, но жаловался на боль в груди. Ему дали аспирин и записали эту ЭКГ. Похоже, что на момент регистрации ЭКГ у пациента продолжались боли в груди:

Есть ритм синусовый. Имеется значительный зубец Q в III и aVF с инверсией зубца T в III отведении, что свидетельствует о нижнем ИМ неизвестной давности. Передняя элевация ST с выраженным зубцом T.

Похоже, это было замечено после того, как тропонин I оказался на уровне 4,1 нг/мл, после чего было применена «3-х компонентнаяформула переднего ИМпST / ранней реполяризации», и результат был равен 24,5 (больше 23,4, поэтому возникли опасения по поводу переднего ИМпST).

Пациент был экстренно доставлен в рентгеноперационную где обнаружено, что у него 95% стеноз ПКА внутри стента, который был стентирован, а 90% стеноз правой заднебоковой ветви к задней стенке с диссекцией был подвергнут ангиопластике. Боль прошла после лечения.

После ЧКВ была записана эта ЭКГ (неясно, была ли активная боль в груди или нет):

Теперь это действительно похоже на передне-перегородочный ИМ, но так ли это?

Его вернули в рентгеноперационную, а на ангиограмме не было никаких изменений. Было небольшое изменение  кровотока в виде потока только TIMI-I в краевой ветви правого желудочка, однако кровоток по сравнению с предыдущей ангиограммой не изменился. Так является ли эта элевация ST с массивными зубцами Т признаком ИМ правого желудочка?

Тропонин в пике I составил 8 нг/мл. Эхо показало нормальный правый желудочек, отсутствие повышения давления в правых отделах и отсутствие нарушения движения передней стенки, но оно действительно показало нарушение движения задней стенки.

Это может быть еще одним примером «зубцов Т задней реперфузии». Я видел много примеров этого. Д-р Брайан Драйвер, д-р Гаутам Шрофф и я изучили это у пациентов с ИМпST с ПКА или огибающей и обнаружили, что у пациентов с поражением задней стенки амплитуды зубцов Т в V2 и V3 увеличиваются после реперфузии. 

Элевация ST в этом случае делает случай более неопределенным и загадочным.

Вот физиология: когда происходит реперфузия стенки миокарда, вышележащие отведения регистрируют инверсию зубца Т (отрицательные зубцы Т). Если мы записываем заднюю стенку от передней стенки (в V1-V3), а зубец T задней стенки отрицательный (задний вектор отрицательный), то его положительный вектор направлен вперед и, если его регистрирует электрод, расположенный на передней стенке, он будет добавлен к положительному вектору переднего зубца T, в результате чего зубцы T станут более положительными (высокими). Одновременно записанные задние отведения могут это задокументировать.

В этом случае также имеется передняя элевация ST, и если она действительно отражает заднюю стенку, то можно было бы ожидать не только инверсию зубца Т, но и депрессию ST в задних отведениях, если бы они были зарегистрированы.

На следующее утро было записана вот такая ЭКГ:

Есть заметное разрешение передней элевации ST и зубцов T.

У меня нет подтвержденного объяснения этой «передней» элевации ST с большими зубцами T.

Вероятно, это связано с комбинацией ИМпST правого желудочка и задними реперфузионными зубцами T.

Комментарий АЛЦ

Передняя элевация ST при инфаркте миокарда возникает при окклюзии конусных артерий, кровоснабжающих передне-право-верхнюю область правого желудочка (выходной тракт ПЖ), который непосредственно примыкает к перегородке в высоких базальных отделах. Это такая же передняя стенка в зоне V1-V3, как и перегородочная область ЛЖ. При ишемии этой зоны заметного нарушения сокращения этой области может и не быть. К тому же, при стентировании проксимальной-средней трети ПКА эти артерии часто сдавливаются бляшкой, которую баллон (и стент) вдавливают в стенку артерии. См, например, вот этот случай: Rare avis in terris? и особенно этот - Задне-нижний ИМпST, спонтанная реперфузия и некоторые интересные находки на ЭКГ.

Приведу иллюстрацию раздавливания бляшки из этого сообщения: