БПНПГ с преходящей элевацией сегмента ST

Этот случай предложил Сэм Гали (@EM_RESUS): RBBB with Transient ST Elevation.

Мужчина 60 лет, перенесший АКШ, пожаловался на боль в груди.

Вот его первая ЭКГ при поступлении:

• Ритм синусовый с ЖЭ.
• Имеется блокада правой ножки пучка Гиса и блокада левой передней ветви.
• (Часто это плохая комбинация!)
• Элевация ST в V1-V3 и положительные зубцы T в V2, V3. При неосложненной БПНПГ никогда не бывает элевации ST. В любом отведении.
• В отведениях V1-V3 обычно наблюдается депрессия ST до 1 мм с инвертированным зубцом T.
• Эти изменения диагностические для окклюзии ПМЖВ.

В I и aVL нет элевации ST, так что это не проксимальная окклюзия ПМЖВ, и, следовательно, БПНПГ + блокада передней ветви, вероятно, не связаны с ИМ (вероятно, старые, существовавшие ранее и, следовательно, не дают такого же ужасного прогноза. как острая БПНПГ + БПВЛН при проксимальной окклюзии ПМЖВ)

Сэм направил пациента на экстренную ангиографию.

С этим произошла небольшая задержка.

Пациенту внезапно стало лучше и через 19 минут после первой была записана эта ЭКГ :

• Возврат к нормальной БПНПГ. (Также, сохраняется блокада левый передней ветви)
• Вот так должна выглядеть БПНПГ без ишемии:
• Депрессия ST и инверсия зубца T дискордантны (противоположно направлены) зубцу R.
• Это просто подтверждает, что ПМЖВ была окклюзирована и сейчас произошла спонтанная реперфузия (аутолиз тромба).

На ангиограмме выявлено диффузное заболевание, но не определена причина. Пациент получил медикаментозное лечение без стента.

Если не обнаружен тромб, очень сложно определить виновника, хотя часто это можно сделать с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ), которое может выявить изъязвленную бляшку. Когда имеется диффузная тяжелая ИБС, это становится очень трудным.

В 5-10% случаев ИМпST не удается определить виновника.

Серийный тропонин Т был: 0,026, 0,040, 0,049 (незначительно повышен).

Эхо показало апикальный акинез и ФВ 50-55%.

АЛЦ: Весьма интересный случай! Я подозреваю, что на исходной ЭКГ не было синусового ритма и это из-за последних 2 комплексов на 2-й ЭКГ, которые на полосе ритма ясно показывают положительный зубец P с нормальным интервалом PR в отведении II, который отличается от тех, которые наблюдались ранее во всех остальных комплексах на обеих ЭКГ. Интервал R-R, непосредственно предшествующий этим двум последним комплексам на 2-й ЭКГ, также немного длиннее, что подтверждает мысль о том, что место происхождения этих двух последних комплексов отличается от места возникновения других QRS. Трудно сказать, связаны ли другие комплексы с несколько ускоренным предсердным ритмом или узловым ритмом... В остальном, заметная фрагментация QRS во многих отведениях вместе с зубцами Q в V1, V2, V3 согласуются с данными, полученными при катетеризации в виде диффузных изменений вследствие тяжелой коронарной болезни (и объясняет, почему блокада передней ветви, которую мы видим в данном случае, выглядит немного иначе в терминальной QRS в нижних отведениях).

Помните, что исчезновение боли в груди и положительная динамика ЭКГ не должны быть препятствием к аншиографии/ЧКВ, потому что только катетеризация дает окончательный ответ о причине и возможных направлениях терапии. Данному пациенту "повезло", тромб бесследно лизировался, но это происходит далеко не всегда.