Диффузная элевация ST и боль в груди у мужчин среднего возраста с психическим возбуждением: передний ИМпST или стресс-кардиомиопатия Такоцубо?

Диффузная элевация ST и боль в груди у мужчин среднего возраста с психическим возбуждением: передний ИМпST или стресс-кардиомиопатия Такоцубо?

Оригинал - см. здесь. Мужчина 40 лет был выписан из стационара после обследования по поводу хронической боли в спине. Ему было отказано в приеме наркотических обезболивающих и он был очень этим расстроен. Вскоре после выписки у него развилась острая боль в груди, потливость и обморок. Была вызвана скорая, зафиксировавшая выраженную гипотензию (САД ≈50). Они записали эту ЭКГ:

ЭКГ пациента с болью в груди.

• • Синусовый ритм с диффузной элевацией сегмента ST (передний, нижний, боковой) и острейшими зубцами Т, диагностическими для субэпикардиальной ишемии.

Дифференциальный диагноз:

• • Окклюзия перегибающейся ПМЖВ, которая кровоснабжает переднюю/нижнюю и боковую стенки vs
  • Стресс-кардиомиопатия, вызывающая сходную ишемию на всех этих территориях.

Было решено выполнить экстренную ангиографию.
В отделении неотложной кардиологии он был очень взволнован и плакал и потребовалось немало усилий, чтобы его успокоить. Коронарными факторами риска у него были курение и гипертония. Эта ЭКГ была зарегистрирована при поступлении:

• • Нет значимой динамики.

Вот его предыдущая ЭКГ:

Прикроватная эхокардиограмма показала плохую функцию, но не выявила ничего конкретного. Пациента пришлось довольно долго убеждать согласиться на коронароангиографию.

Эта ЭКГ была записана через 30 минут после поступления:

Острейшие зубцы Т разрешаются, как и элевация ST. «Ишемическая» ЭКГ выглядит значительно лучше.

Пациент был доставлен в ренгеноперационную, где было обнаружено, что у него нет значимых изменений коронарных артерий. Тропонин I достиг пика в 0,3 нг/мл. Формальная эхокардиограмма показала значительное снижение систолической функции ЛЖ с оценкой фракции выброса левого желудочка в 20-25%. Имелись нарушения движения стенки в средних и дистальных сегментах левого желудочка, с сохранением базальных сегментов левого желудочка, что очень веско свидетельствовало в пользу стресс-кардиомиопатии Такоцубо.

Как заподозрить стресс-кардиомиопатию Такоцубо (СКТ) по симптомам, осмотру и ЭКГ

Во-первых, считается, что СКТ вызвана диффузной ишемией вследствие спазма мелких сосудов из-за катехоламинов, и поэтому имеет тот же электрофизиологический субстрат, что и ИМпST. Он затрагивает все сердце, кроме базальных отделов, что приводит к диффузным нарушениям движения периферической стенки сердца, которые щадят только основание (верхнюю часть) сердца. Эти диффузные нарушения движения стенки (боковая, задняя, нижняя, перегородочная, передняя, апикальная) приводят к систолическому «апикальному вздутию» или «баллонированию», которое похожа на японскую ловушку для осьминога (такоцубо).

Конечно, клиническая картина может помочь заподозрить это состояние: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3214344.

СКТ наиболее часто встречается у женщин в постменопаузе и связано с серьезными эмоциональными расстройствами (стресс) или тяжелыми физиологическими стрессорами, такими как дыхательная недостаточность.

Стресс-кардиомиопатия (синдром апикального баллонирования, или кардиомиопатия Такоцубо) проявляется только элевацией ST примерно в 1/3 случаев, но когда это происходит, это одна из самых трудных имитаций переднего ИПпST, и часто единственный способ выявить разницу это выполнить ангиограмму.

Дифференциация по ЭКГ

Обзор и анализ литературы по дифференцировке ЭКГ двух клинических ситуаций - СКТ и ИМпST (1-6) показывает, что анализ вектора элевации ST является хорошим предиктором переднего ИМпST vs стресс-кардиомиопатией. При переднем ИМпST, будь то проксимальная, средняя или дистальная окклюзия ПМЖВ, элевация ST в V1 (1 мм и более, измеренное через 0,08 с после точки J) выявляется примерно в 80% случаев, тогда как при СКТ такая элевация присутствует в 20% случаев. СКТ также приводит к отрицательному сегменту ST-Т в aVR и, более вероятно, будет давать элевацию ST в нижних отведениях или, по крайней мере, отсутствие депрессии ST в нижних отведениях (однако, при 40% передних ИМпST  нижняя депрессия ST отсутствует). Наконец, прекардиальная элевация ST при СКТ более выражена в V3-V5 по сравнению с V2-V4.

Собрав все это вместе, становится очевидным, что вектор ST при переднем ИМпST чаще направлен вперед и вверх (V1-V4), без элевации ST в нижних отведениях, в то время как при СКТ вектор ST более нижний и боковой (V2-V5, с элевацией ST в нижних отведениях и депрессией ST в aVR). Это коррелирует с расположением аномалий движения стенки при СКТ (диффузное и в направлении к верхушке, аналогично перикардиту, включая нижнюю и боковую стенки) по сравнению с передним ИМпST (передним, а также перегородочно-апикальным).

Этот случай

• У пациента был сильный стресс и эмоциональное расстройство, ему только что отказали в опиатах из-за боли.
• Имеется диффузная элевация ST: передняя, нижняя и боковая. Конечно, это может быть проксимальная окклюзия перегибающейся ПМЖВ, когда все 3 стенки кровоснабжаются ПМЖВ.
• Отсутствие элевации ST в отведении V1.
• Депрессия ST в aVR.

Окончательный диагноз:

Можно было бы выполнить стандартное эхо, чтобы поискать апикальное баллонирование, что это может помочь в диагностике Такостубо, но, учитывая современный уровень техники, я не верю, что было достаточно информации, чтобы уверенно исключить передний ИМпST (окклюзия ПМЖВ) на основании клиники, ЭКГ и эхо-характеристики без ангиограммы.

1. Tamura A et al.  A New Electrocardiographic Criterion to Differentiate Between Takotsubo Cardiomyopathy and Anterior Wall ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction.  Am J Cardiol Sept 2011; 108(5):630-633.
2. Ogura R, et al. Specific findings of the standard 12-lead ECG in patients with “takotsubo” cardiomyopathy: comparison with the findings of acute anterior myocardial infarction. Circ J 2003;67:687– 690.
3. Inoue M, et al. Differentiation between patients with takotsubo cardiomyopathy and those with anterior acute myocardial infarction. Circ J 2005;69:89 –94.
4. Bybee KA, et al.  Electrocardiography cannot reliably differentiate transient left ventricular apical ballooning syndrome from anterior ST-segment elevation myocardial infarction. J Electrocardiol 2007;40:38.e1–38.e6.
5. Jim MH, et al. A new ECG criterion to identify takotsubo cardiomyopathy from anterior myocardial infarction: role of inferior leads. Heart Vessels 2009;24:124–130. 
6. Kosuge M, et al.   Simple and accurate electrocardiographic criteria to differentiate takotsubo cardiomyopathy from anterior acute myocardial infarction.  J Am Coll Cardiol 2010;55:2514 –2516. http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1142882.