Острая боль в груди, депрессия ST в V2 и V3, облегчение после нитроглицерина, «нормальные» коронарные артерии и апикальное баллонирование. Это Такоцубо?

Случай представил Майкл Фишер, один из выдающихся ординаторов второго года обучения клиники Hennepin Healthcare. Оригинал: Acute chest pain, ST Depression in V2 and V3, relief with Nitroglycerine, "normal" coronaries, and apical ballooning. Is it takotsubo?

Случай

Ранее здоровая женщина 40 лет обратилась за помощью через час после резкого приступа 10/10 боли в груди, которая началась этим утром во время расчесывания волос. Боль иррадиировала в челюсть и правое плечо с обеих сторон и не имела плевритического характера и не была связана с физическими нагрузками.

Вот ее догоспитальная ЭКГ:

Что вы думаете?

Смит: в  V2 и V3 имеется некоторая минимальная нисходящая депрессия ST. Это уверенно указывает на задний ИМ.

Эти изменения  врачами скорой были расценены как неспецифические. Был дан аспирин 324 мг. Также был дан спрей с нитроглицерином x3, который снизил ее боль до 3/10 по прибытии в клинику. Жизненные показатели были стабильными, систолическое АД 140. Нет сердечного анамнеза, не принимает никаких лекарств, но есть родственники 1-й степени с ИБС.

Вот ее первая ЭКГ при поступлении:

Депрессия ST более выражена и распространилась до V4.

Картина была интерпретирована как депрессия ST в V2-V4. Дважды был дан нитроглицерин сублингвально, в результате чего ее боль в груди «ушла» до 0/10, но все еще болела челюсть.

Учитывая внезапное начало боли, также вызвала беспокойство возможная патология аорты. Прикроватная эхокардиография выявила практически неизменную функцию левого желудочка, недилатированный корень аорты. Супрастернальный вид аорты показал аорту нормального диаметра без явного расслаивающего лоскута. Пульс на верхних конечностях одинаковый. D-димер был взят для окончательного исключения диссекции.

Боль в груди исчезла после приема нитроглицерина и была записана повторная ЭКГ:

Почти полное разрешение.

Это было интерпретировано как разрешение передней депрессии ST.

В течение следующих 30 минут, пока ожидались анализы, боль в груди постепенно вернулась. Ее тропонин оказался 0,682 нг/мл (верхний референсный предел 0,045 нг/мл), D-димер был отрицательным. На этом этапе была проведена консультация с интервенционным кардиологом и рекомендовано дальнейшее ведение с запланированной катетеризацией на тот же день. Жизненно важные показатели оставались стабильными, систолическое АД составляло 130–140. Ей назначили капельницу с нитратами и ввели гепарин.

Боль в груди продолжала усиливаться и уменьшаться после введения нитро. Дополнительно были даны морфин и ондансетрон. Снова обратились к интервенционному кардиологу по поводу нарастающей и уменьшающейся боли, после чего пациентку отвезли в рентгеноперационную.

Учитывая ее быстрое улучшение на нитратах, считалось, что ее симптомы могут быть связаны с коронарным вазоспазмом, учитывая общее отсутствие факторов риска ИБС. Разрыв бляшки и расслоение коронарных артерий также оставались ведущими в дифференциальном списке.

Отчет по ангиограмме:

Нормальные коронарные артерии.

Левая вентрикулограмма продемонстрировала апикальное баллонирование и гиперкинетичное основание, соответствующие кардиомиопатии, вызванной стрессом.

Кардиомиопатия Такоцубо - великий имитатор!

Как уже ранее не раз обсуждалось в этом блоге, кардиомиопатия Такоцубо может проявляться как инверсия зубца T или подъем сегмента ST, которые могут имитировать ИМпST. ЭКГ этой пациентки с депрессией сегмента ST в передних отведениях является атипичной ЭКГ-картиной при Такоцубо и диагностической для заднего ИМ, что требует провести ангиографию для исключения острой коронарной окклюзии.

При обзоре анамнеза не возникло никаких подозрений о том, что какой-либо заметный стрессор предшествовал ее симптомам. У нее все было хорошо, ее выписали на приеме ингибитора АПФ и бета-блокатора.

Комментарий Смита: Эта ЭКГ очень необычна для Такоцубо. И хотя это в основном тесно коррелирует с задней трансмуральной ишемией (задний ИМпST), это не является необычным для субэндокардиальной ишемии из-за спазма ПМЖВ или субтотального тромбоза ПМЖВ. Таким образом, я не совсем убежден в диагнозе Такоцубо в данном случае.

Ведение пациентки было абсолютно полным. Безусловно, потребовалась экстренная ангиография. Коронарные сосуды были чистыми. На вентрикулограмме наблюдалось апикальное баллонирование.

Однако в отчете о катетеризации не упоминается, охватывает ли ПМЖВ нижнюю стенку, и не было проведено внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ), чтобы доказать отсутствие разорванной бляшки, которая не проявляется на простой ангиограмме (которая показывает только просвет артерии и в отличие от ВСУЗИ, внепросветной бляшки не обнаруживает).

Более того, боль в груди возникла без провоцирующих событий, как это обычно бывает с Такоцубо, и купировалась нитроглицерином, что явно указывает на некоторый элемент коронарной ишемии.

Таким образом, мы, возможно, никогда не узнаем, было ли это ОКС ПМЖВ, спазм ПМЖВ или очень странный вариант Такоцубо.