У 45-летний курильщик обратился с сердцебиение, его выписали, а через 2 дня его нашли мертвым

Оригинал: A 45 year old smoker presents with palpitations, is discharged, and is found dead 2 days later

Курильщик 45 лет почувствовал сердцебиение. Других проблем со здоровьем у него не было. Обморока не было. Он не принимал никаких лекарств.

К сожалению, другой информации нет, но ее достаточно, чтобы научиться.

Вот его ЭКГ:

Вы видите что-нибудь тревожное?

Есть ЖЭ, и они могут быть причиной сердцебиения (действительно ли они являются источником сердцебиения, можно легко установить, спросив пациента, было ли сердцебиение во время регистрации ЭКГ).

Однако в III и aVF наблюдаются широкие зубцы QS (0,08 с) и фрагментированный QRS (дополнительное отклонение в середине зубца Q, вниз-вверх-вниз). Фрагментированный QRS определяется как дополнительные пики в комплексе QRS. Это признак рубца в миокарде и значимый фактор риска серьезной аритмии и внезапной смерти.

Хотя ЖЭ не опасны при отсутствии другой значимой патологии, они являются еще одним признаком того, что в миокарде может быть рубец, а сами ЖЭ часто являются инициирующим стимулом желудочковой тахикардии (ЖТ) и фибрилляции желудочков (ФЖ) (и не только полиморфной ЖТ/Торсады).

Дальнейшее развитие ситуации

Что было выяснено при обследовании нам не сказали.

Например, нам неизвестен характер учащенного сердцебиения.
«Ваше сердце билось быстро? Или просто прыгало в груди?»
«Вы считали пульс во время сердцебиения?»
«Пока вам записывали ЭКГ, были ли у вас те же симптомы?»
«Вы чувствовали себя так, как будто можете потерять сознание во время сердцебиения?»
«Была ли одышка или боль в груди?»

Кроме того, отсутствуют данные о концентрациях электролитов и тропонине. Но поскольку его выписали домой, допустим, они были нормальными.

Через 2 дня его нашли мертвым. Более подробная информация отсутствует.

Хотя подробностей нет, вполне вероятно, или даже очень вероятно, что пациент умер от аритмии.

В любом случае это дает возможность чему-то научиться.

Учащенное сердцебиение могло быть желудочковой тахикардией. Рубец в миокарде, о чем свидетельствуют нижние фрагментированные QRS, являются очагом первичной желудочковой аритмии. Рецидивирующая аритмия может быть ФЖ или ЖT, которая переродилась в ФВ.

Сердцебиение

Сердцебиение как основная жалоба при оказании неотложной помощи является предметом только предстоящего исследования. Согласно другому исследованию, сердцебиение составляет около 0,6% обращений за неотложной помощью, 1/4 из которых приводит к госпитализации. 1/3 получают «кардиологический диагноз».

Существует множество диагнозов, связанных с сердцебиением, хотя среди лиц без обморока, они в основном не опасны для жизни и включают предсердные экстрасистолы, желудочковые экстрасистолы, СВТ, фибрилляцию/трепетание предсердий, WPW и желудочковую тахикардию. Конечно, фибрилляция предсердий особенно важна, поскольку может привести к инсульту. Некоторые из нарушений ритма все еще присутствуют по прибытии в отделение неотложной помощи, некоторые прекращаются. Очевидно, что именно те из них, которые прерываются, труднее всего диагностировать, если на ЭКГ в 12 отведениях нет явных признаков, таких как Бругада, длинный QT, WPW, дисплазия правого желудочка или ГКМП. Желудочковая тахикардия (ЖТ) является наиболее опасной из них (за исключением WPW с фибрилляцией предсердий).

ЖТ обычно вызывается не только вышеназванными синдромами, но и рубцом в миокарде вследствие многих патологий, но чаще всего ишемической кардиомиопатии из-за рубцевания миокарда после перенесенного ИМ.

Такое рубцевание не всегда видно на ЭКГ или может проявляться патологическими зубцами Q. Но фрагментация QRS является признаком рубца в миокарде, поэтому у этого пациента риск по ЭКГ достаточно высок.

Когда госпитализировать

Взято из: Management of patients with palpitations: a position paper from the European Heart Rhythm Association, in EuroPace - Ведение пациентов с учащенным сердцебиением: документ с изложением позиции Европейской ассоциации сердечного ритма в EuroPace (2011).

Этот пациент подпадал под «Подозреваемая первичная электрическая болезнь сердца» или «Подозреваемое тяжелое органическое заболевание сердца».

У пациента с учащенным сердцебиением зубцы Q вследствие старого инфаркта, особенно с фрагментированным QRS, должны привести к подозрению о наличии органического заболевания сердца/первичной электрической болезни сердца.

Баллы обучения

«Сердцебиение» - распространенная жалоба на при оказании неотложной помощи, а пациент обычно может быть обследован в амбулаторных условиях, если ситуация не связана с обмороком (или, возможно, пресикопом) или любыми из вышеперечисленных обстоятельств (в таблице). Если бы я увидел такого пациента с учащенным сердцебиением и фрагментированным QRS, или даже с известным ранее перенесенным инфарктом миокарда (ИМ) (или также любого пациента со сниженной функцией ЛЖ на Эхо), я бы принял решение о дальнейшем обследовании, которое могло бы включают контрастное эхо, ангиографию, МРТ, стресс-тестирование, КТ-коронарную ангиографию или даже электрофизиологическое исследование, в зависимости от решения кардиолога.

Подробнее о фрагментированных QRS

Бесплатный полный текст: Фрагментированный QRS для прогнозирования внезапной сердечной смерти: метаанализ (Fragmented QRS for the prediction of sudden cardiac death: a meta-analysis). Было обнаружено, что фрагментированный QRS в нижних отведениях представляет собой особенно высокий риск внезапной смерти.

Фрагментированный QRS: предиктор смертности и внезапной сердечной смерти (Fragmented QRS: What Is The Meaning?)

Полный текст: Фрагментированный QRS: в чем смысл? (Fragmented QRS: What Is The Meaning?)

Вот еще несколько примеров фрагментированных QRS из предыдущих сообщений, включая признак Чепмена и признак Кабреры при БЛНПГ.

В анамнезе ИМ и стентирование, эпизод короткой стенокардии в такой ЭКГ при поступлении. А что такое фракционный резерв кровотока?

Внезапная боль в груди и одышка при тахикардии с широкими комплексами QRS

Пациент около 30 с болью в груди, фрагментированным QRS и элевацией ST (30-something with chest pain, a fragmented QRS, and ST Elevation.)

Обострение ХСН со старой БЛНПГ: есть новый инфаркт или нет? (CHF Exacerbation with Old LBBB: Is There New Infarction or Not?)

Перикардит или передний ИМпST? QRS это доказывает это (Pericarditis, or Anterior STEMI? The QRS proves it.)

Блокада левой ножки и окклюзия левой передней нисходящей артерии: последовательные ЭКГ, затем инверсия зубца Т после реперфузии (Left Bundle Branch Block and Left Anterior Descending Artery occlusion: Serial ECGs then T-wave inversion after reperfusion)