Тонкая окклюзия ПМЖВ с псевдонормализацией волн Wellens

Из архива Смита (17.12.2014): Subtle LAD Occlusion with Pseudonormalization of Wellens' Waves.

Пациент, которого мне показали несколько недель назад. Ему за 30, и он жаловался на боль в груди в течение многих часов. Вот его первая ЭКГ:

Корригированный QTc равен 0,36 с. В V2-V4 есть элевация ST. Это нормальная элевация ST? Нормальная элевация ST должна иметь хорошие зубцы R, а в данном случае в V2 и V3имеются зубцы Q. Так что это не нормальная элевация ST.

Критерии ИМпST: наличие 2 последовательных отведений с элевацией ST, определяемой в 1 мм в V1 и V4-V6, и для лиц до 35-летнего возраста в 2,5 мм в V2 и V3 (в точке J относительно PQ-перехода). Эта ЭКГ имеет максимум 1 мм в V2, 1,5–2,0 в V3 и 1,5 в V4, поэтому она не соответствует критериям ИМпST. Окклюзия ПМЖВ часто НЕ проявляется как ИМпST на ЭКГ.

При наличии зубцов Q следует предположить, что эта элевация ST связана с окклюзией ПМЖВ, а не с нормальным вариантом. Даже не используйте формулу.

АЛЦ: Дополнительные находки на этой ЭКГ, свидетельствующие о том, что комплексы QS в V1, V2, V3 и элевация ST в точке J в отведениях V3, V4 НЕ являются нормальным это: 1) наличие зубцов Q, а также выраженная элевация ST и низкая амплитуда QRS в отведении aVL; и 2) наличие уплощения сегмента ST и даже некоторая депрессия в нижних отведениях, что вместе с изменениями в отведении aVL указывают на проксимальную окклюзию ПМЖВ.

Кроме того ,обратите внимание на наличие зубцов J в V4 и V5. Сейчас мы знаем, что зубцы J не являются эксклюзивным признаком ранней реполяризации, они также могут появляться и при передних ИМО (см.также - Женщина 60 лет с болью в груди и бросающимися в глаза зубцами J).

Вернемся в прошлое

Оказывается, он лежал в больнице меньше месяца назад с ИМпST с синдромом Wellens. Вот его ЭКГ в неотложке после исчезновения боли в груди:

Классический Wellens'. Пациент имеет высокий риск полного закрытия ПМЖВ.

Врачи хотели сделать ангиограмму, но, несмотря на уговоры, пациент не согласился на дальнейшее обследование, потому что чувствовал себя довольно хорошо. Ему выписали аспирин и клопидогрель.

Это была его ЭКГ перед выпиской после пикового уровня тропонина I 0,78 нг/мл (99% = 0,030 нг/мл):

Обратите внимание, что большая часть инверсии зубца T нормализовалась, но есть остаточная двухфазная инверсия зубца T в V4 и V5.

Эхо перед выпиской показало ГЛЖ, отсутствие нарушений движения стенок и ФВ 60%.

Вернемся ко второй госпитализации в неотложку

А потом мне его ЭКГ (это самая первая ЭКГ), которую я снова здесь показываю, чтобы она была в общей последовательности:

Я не сразу увидел эту ЭКГ. Компьютер, конечно, расценил изменения как раннюю реполяризацию. Лечащий врач, однако, заметил эту пленку, забеспокоился и заказал повторную ЭКГ.

• Если бы врач сравнил ее с предыдущей ЭКГ, потеря зубца R сразу позволила бы поставить диагноз.
• Если бы врач видел псевдонормализацию зубцов T (теперь положительные в V4 и V5, все изменения - диагностические для повторной окклюзии), диагноз был бы поставлен раньше.
• Следующую ЭКГ не следует ждать час

Это ЭКГ №2 через 54 минуты после первой:

Явный передний ИМпST

Ангиограмма показала проксимальную субтотальную тромботическую окклюзию, которая и была стентирована.

Вот ЭКГ после катетеризации:

Выраженная потеря зубцов R со стойкой элевацией ST. Они могут исчезнуть со временем, но сильно коррелируют с развитием аневризмы ЛЖ.

Эхо через 5 дней показало нарушение движения переднебоковых, перегородочных и верхушечных сегментов и ФВ 40%. Пик тропонина I составил 176 нг/мл (очень высокий).

Баллы обучения:

1. Как я неоднократно повторяю, окклюзия ПМЖВ может быть очень тонкой. Любая задержка с диагностикой может привести к значительно худшему исходу.
2. Синдром Welelns - результат реперфузии кратковременно окклюзированной ПМЖВ. Такая ПМЖВ имеет высокий риск повторной окклюзии
3. Повторная окклюзия приводит к псевдонормализации инвертированных волн Wellens. Очевидно нормальные, положительные зубцы T на самом деле НЕ являются нормальными и являются результатом повторной окклюзии.