Женщина с новой одышкой. Не наводит ли на мысль о перегрузке ПЖ экстремальное отклонение оси влево с отрицательными зубцами Т в III отведении?

Кен Грауер: A Woman with New Dyspnea. Is the extreme left axis deviation, with negative T-wave in lead III, suggestive of RV strain?

ЭКГ на рисунке 1 была записана у женщины среднего возраста, которая обратилась в «неотложку» с недавно возникшей одышкой.

• ВОПРОС: Является ли инверсия зубца Т в нижних отведениях показателем перегрузки ПЖ (правого желудочка) вследствие острой ЛЭ (легочной эмболии)?

Рисунок 1: ЭКГ женщины среднего возраста, которая обратилась в «неотложку» с новой одышкой (см. текст).

МОИ МЫСЛИ ПО ЭКГ №1: Как всегда, я стремлюсь к систематическому подходу к интерпретации ЭКГ. Без систематического подхода было бы слишком легко упустить из виду, что здесь что-то «пропущено» ...

• Независимо от того, какой систематический подход вы предпочитаете для интерпретации ЭКГ в 12 отведениях, 1-й шаг всегда должен заключаться в интерпретации ритма. После того, как вы убедились, что ваш пациент гемодинамически стабилен - оцените  5 КЛЮЧЕВЫХ параметров ЭКГ - зубцы P, QRS, а также частоту, регулярность и взаимосвязь P и QRS.
• Хотя на ЭКГ № 1 нет длинной полосы ритма во II отведении - ритм регулярный, с частотой ~ 80 в мин. Комплекс QRS узкий.
• Зубцы P присутствуют и эти зубцы P явно связаны с соседними комплексами QRS, потому что интервал PR является постоянным. Это говорит нам о том, что зубцы Р ведут к формированию комплекса QRS, который следует за ними.
• Вы увидели, что зубцы P в отведении II отрицательны?

ЖЕМЧУЖИНА №1: Если вы видите зубцы P, которые проводятся на желудочки, но эти зубцы P отчетливо отрицательны в отведении II, тогда у пациента нет синусового ритма. Единственными двумя исключениями из этого являются: i) наличие декстрокардии; и/или, ii) электроды каких-либо отведений перепутаны.

• ЖЕМЧУЖИНА № 2: Мы можем легко исключить декстрокардию по ЭКГ№1 - потому что прогрессия зубца R в грудных отведениях совершенно нормальна  (если у пациента была декстрокардия, то должна быть обратная прогрессия зубца R).
• Это оставляет нас с дифференциальным диагнозом нижнепредсердного или узлового ритма (который может быть причиной отрицательных зубцов Р в отведении II) - и некоего типа неправильно размещенных электродов.

Распознавание неверного расположения электродов:
Технические ошибки, связанные с различными вариантами неправильного размещения электродов, остаются удивительно распространенным «несчастным случаем» в повседневной практике.

ЖЕМЧУЖИНА №3. Я суммировал на рис. 2 те советы, которые помогают мне на протяжении многих лет быстро распознавать записи, в которых вероятно неверное расположение электродов (взято из моего комментария к публикации в блоге от 12 февраля 2020: Элевация ST в aVL с реципрокной депрессией ST в нижних отведениях и диффузной депрессией ST).

• Применение подсказок с рисунка 2 к исходной ЭКГ на рисунке 1 говорит нам не только об отрицательных зубцах P в отведении II, но и том, что отведение aVR не демонстрирует преимущественно отрицательных комплексов QRS. Вместо этого QRS в aVR отведения выглядит положительным, а крошечные зубцы P и зубец T в этом отведении также оказываются положительными. Этого в норме быть не может...
• Еще больше увеличивает мое подозрение на то, что на ЭКГ № 1 явно какой-то вариант неверного расположения электродов - это чрезмерная схожесть картины комплекса QRST во всех 3 нижних отведениях.
• Безусловно, наиболее распространенным нарушением расположения электродов является «перепутанные руки» (левая рука - ЛР и ПР - правая рука). Но это не тот вариант, который возможен в сегодняшнем случае, потому что мы не видим глобальной отрицательности (зубца Р, QRS и зубца Т) в отведении I (см. сообщение от 12 февраля 2020 г. -  Элевация ST в aVL с реципрокной депрессией ST в нижних отведениях и диффузной депрессией ST). 

Рисунок 2: Советы по распознаванию неверного расположения электродов (См. текст).

ЖЕМЧУЖИНА №4 - Мой любимый онлайн-справочник для наиболее распространенных типов неправильного размещения электродов размещен на англоязычном ресурсе LITFL (= Life-In-The-Fast-Lane). Я использую превосходную веб-страницу, которую они разместили на своем веб-сайте на эту тему в течение многих лет. Его легко найти - просто щелкните по ссылке «LITFL Lead Reversal». Перевод сохранился на «мертвом» сайте Виталия Кувилкина: Неправильное расположение электродов...

• На этой странице LITFL описаны 7 наиболее распространенных вариантов нарушения расположения электродов отведений. Существуют и другие варианты (например, при которых может быть неправильное размещение нескольких отведений), но они встречаются реже и их сложнее прогнозировать.
• Когда я подозреваю некий вариант сбоя при размещении электродов, с которым я менее знаком , я просто просматриваю эти 7 наиболее распространенных типов нарушений и смотрю, подходит ли какой-либо из приведенных примеров ЭКГ. На ЭКГ № 1 - ключевой особенностью идентификации, которая заставила меня заподозрить перепутанные ПР-ЛН, было обнаружение сходного вида глобальной отрицательности в каждом из 3 нижних отведений (см. Рисунок 3).

Рисунок 3: Особенности перепутанных правой руки и левой ноги (адаптировано из LITFL).

Опираясь на рисунок 3, иллюстрирующий изменения отведений при таком варианте, давайте по другому взглянем на начальную ЭКГ (верхняя ЭКГ на рисунке 4):

Рисунок 4: ВВЕРХУ: Начальная ЭКГ при поступлении (= ЭКГ №1) - с особенностями, связанными с перепутанными ПР и ЛН, приведенными под ЭКГ №1. Внизу: ЭКГ № 2 показывает, как будет выглядеть эта первоначальная ЭКГ, если положение электродов будет верным (см. текст).

МОИ МЫСЛИ ПО ЭКГ №2: К сожалению (как это часто случается) - в сегодняшнем случае неверное расположение электродов осталось незамеченным. В результате у меня нет фактической ЭКГ. Вместо этого - я построил ЭКГ № 2 на рисунке 4 путем инвертирования отведения II ЭКГ № 1, инвертирования и перестановки отведений I и III - и перестановки отведений aVR и aVF. Разве картина зубцов Р, комплексов QRS и зубцов Т в отведениях от конечностей ЭКГ № 2 теперь не является более логичной?

• Зубец Р полностью положительный в отведении II ЭКГ №2, как это и должно быть при нормальном синусовом ритме.
• В отведении aVR наблюдается глобальная отрицательность (зубцов P, QRS и зубцов T), что чаще всего наблюдается на нормально записанных ЭКГ.
• Морфология зубцов P, комплексов QRS и зубцов T на ЭКГ №2 больше не выглядит почти одинаковой в 3 нижних отведениях, как это было, когда имело место неверное расположение электродов.
• Мое впечатление от ЭКГ №2: Это нормальная ЭКГ. Нормальный синусовый ритм, горизонтальная (но нормальная) ось во фронтальной плоскости около 0°, полости сердца не увеличены. Отрицательность зубца Т, заметная в отведении III, не является ненормальной находкой, когда в этом отведении комплекс QRS является преимущественно отрицательным. Больше нет предположений о перегрузке ПЖ, поскольку зубец T в отведениях II и aVF - положителен. Как говорилось ранее, прогрессия зубца R в грудных отведениях также нормальна. Изолированная инверсия зубца Т в отведении V1 не является ненормальным. В заключение - это нормальная ЭКГ.