Дифференциальный диагноз тахикардий с широкими комплексами

Дифференциальный диагноз тахикардий с широкими комплексами

Основной материал от Кена Грауера: ECG Interpretation Review #36
Одной из наиболее сложных задач, стоящих перед специалистами, оказывающими неотложную медицинскую помощь, является оценка и ведение пациента со стабильной тахикардией с широкими комплексами QRS. Когда комплекс QRS широкий, ритм регулярный, а зубцы Р не видны, ЖT (Желудочковая Тахикардия) является наиболее вероятным диагнозом (рисунок 1).

Рисунок 1. Регулярная тахикардия с широкими комплексами без определенной предсердной активности. Следует предполагать ЖT, пока не доказано обратное.
У пациентов с органическим заболеванием сердца ЖT встречается гораздо чаще, чем СВТ (СупраВентрикулярная Тахикардия) с предсуществовавшей блокадой ножки пучка Гиса или с аберрантной проводимостью. По этой причине, а также потому, что ЖT потенциально опасны для жизни, ЖT всегда следует рассматривать как причину регулярной тахикардии с широкими комплексами, пока не доказано обратное.

• ПРИМЕЧАНИЕ: некоторые пациенты на удивление хорошо переносят ЖT. Такие пациенты могут оставаться в сознании и активно реагировать в течение нескольких часов (или дольше), несмотря на постоянную ЖT. Поэтому, выявление того, что ваш пациент в сознании с нормальным (или даже повышенным) артериальным давлением, никоим образом не исключает вероятность того, что ритмом будет устойчивая ЖT.

Диагностика ритмов с широкими комплексами становится особенно сложной, когда ритм нерегулярный и во время тахикардии явная предсердная активность не наблюдается. Четыре таких примера показаны ниже на рисунках 1, 2, 3 и 4. Представьте, что пациент в каждом случае гемодинамически стабилен, и что вам необходимо поставить диагноз без использования ЭКГ 12 отведений, записанной во время тахикардии. Сопоставьте ритмы, показанные на рисунках с 2 по 5, со следующими вариантами ответов:

а) Желудочковая тахикардия.
б) Мерцательная аритмия с блокадой ножки пучка Гиса.
в) Мерцательная аритмия при WPW.
г) Torsades de pointes.

4 нерегулярных ритма с широкими комплексами: сопоставьте 4 нерегулярных ритма с широкими комплексами ниже (на рисунках 2–5) с одним из 4 приведенных выше вариантов ответа:

Рисунок 2. Нерегулярная тахикардия с широкими комплексами без предсердной активности.

Рисунок 3. Первый один или два комплекса - синусовые сокращения, затем нерегулярная тахикардия с широкими комплексами без предсердной активности.

Рисунок 4. Нерегулярная тахикардия с широкими комплексами без предсердной активности.

Рисунок 5. Три первых комплекса - синусовые, затем нерегулярная тахикардия без предсердной активности. Запись заканчивается двумя синусовыми сокращениями.
ОБЩЕЕ ПРИМЕЧАНИЕ: Хотя точный диагноз каждого из этих 4 ритмов затруднен, учитывая отсутствие предыдущих ЭКГ и отсутствие ЭКГ с 12 отведениями, записанной во время тахикардии, все же для каждой полосы ритма следует установить диагноз с максимальной вероятностью. Возможность сделать это часто будет иметь важное клиническое значение, особо, когда просто может не хватить времени для получения дополнительного анамнеза, сравнений с предыдущими записями или регистрации 12 отведений во время тахикардии. Оптимальный выбор лечения значительно варьирует в зависимости от того, какой с высокой вероятностью может быть нерегулярная тахикардия с широкими комплексами.

ОТВЕТ к Рисунку 2: Хотя это тонкое наблюдение, но ритм на рисунке 2 на самом деле нерегулярно нерегулярный. QRS широкий. Видна случайная неровность изолинии линии, но отчетливых зубцов Р нет. Поэтому нам необходимо здесь настоятельно подозревать фибрилляцию предсердий (ФП) с быстрым желудочковым ответом в качестве диагноза.

• Хотя ЖT не всегда является совершенно регулярным ритмом, но обычно ритм не меняется от одного комплекса к другому, как здесь хорошо видно. Эта находка  настоятельно предполагает в качестве диагноза ФП. Тем не менее, этот пример подчеркивает тот факт, что, когда ФП является быстрой, изменчивость интервалов R-R между комплексами может быть минимальной (и иногда для подтверждения требуется использование циркуля).
• Мы утверждаем, что желудочковый ответ ФП в этом примере «быстрый» - потому что интервалы R-R на рисунке 2 имеют длительность от 2 до 3 больших клеток (ближе к первому). Таким образом, частота сердечных сокращений находится в диапазоне 120-130 в мин.
• Морфология QRS в правостороннем отведении V1 согласуется с БЛНПГ (блокада левой ножки). Это было подтверждено регистрацией 12 отведений, показанной ниже. Из этой ЭКГ мы взяли для примера полосу ритма отведения V1 (Рис. 2-ОТВ).

Рисунок 2. Нерегулярная тахикардия с широкими комплексами без предсердной активности.

Тип блокады ножки пучка Гиса диагностируется путем оценки морфологии QRS в трех КЛЮЧЕВЫХ отведениях  = отведениях I, V1, V6. Монофазный положительный QRS в левосторонних отведениях I, V6 на рис. 2-ОТВ - в сочетании с преимущественно отрицательным QRS в правостороннем отведении V1 согласуется с диагнозом типичной БЛНПГ.

• Подтверждением того, что нерегулярная тахикардия с широкими комплексами на рисунке 2 на самом деле представляет собой ФП с расширением QRS вследствие ранее существовавшей блокады ножки пучка Гиса, было получено при сравнении с более ранними ЭКГ с 12 отведениями у этого пациента, сравнение показало аналогичную нерегулярность с идентичной морфологией QRS вследствие хронической БЛНПГ у этого пациента.

Рисунок 2-ОТВ: 12 отведений ЭКГ пациента, чья полоса ритма в V1 отведения была показана на рисунке 2. Ритм быстрой ФП. Расширение QRS связано с БЛНПГ.

Клиническое примечание: в отличие от БПНПГ (блокада правой ножки), у пациентов с хроническими БЛНПГ почти всегда имеется органическое заболевание сердца. Таким образом, очень распространенным клиническим сценарием, предрасполагающим к ритму, показанному на рисунке 2, является сердечная недостаточность (в результате потери сокращения предсердия) из-за недавно развившейся ФП с быстрым желудочковым ответом у пациента с предсуществующей блокадой левой ножки.

• Лечение новых быстрых ФП включает (когда это возможно) коррекцию ускоряющих причин (таких как сердечная недостаточность) и замедление желудочкового ответа с помощью блокирующих АВ-узел лекарственных препаратов (верапамил-дилтиазем-β-блокаторы-дигоксин).

ОТВЕТ к Рисунку 3: 1-й и 3-й комплексы на рисунке 3 выглядят как синусовые. Мы подозреваем, что 2-й комплекс является сливным, демонстрирующим морфологию QRS, промежуточную между двумя синусовыми комплексами и начавшейся нерегулярной тахикардией с широкими комлексами.

• Полезная классификация ритмов с широкими комплексами разделяет их на мономорфные (со сходной морфологией QRS во время тахикардии) и полиморфные (в которых морфология QRS варьируется).

Рисунок 3. Первые один или два комплекса - синусовые, затем следует нерегулярная тахикардия с широкими комплексами без предсердной активности.
Начиная с 4-го комплекса на рисунке 3 - очень быстрая нерегулярная тахикардия с широкими комплексами без предсердной активности. Морфология QRS изменяется почти от комплекса к комплексу. Это полиморфная ЖT.

• Torsades de Pointes - определяется как полиморфная ЖT, возникающая в связи с длинным интервалом QT на базовой ЭКГ. Очень быстрая нерегулярная тахикардия с широкими комплексами, показанная на рисунке 3, ясно демонстрирует «вращение» полярности QRS вокруг изолинии («вращение точек»), что характерно для Torsades. Тем не менее, является ли QT в синусовых комплексах, показанных на рисунке 3, удлиненным - возможно, но это не совсем ясно из-за нечетких границ терминальной части зубца Т…
• Технически: Идентификация полиморфной ЖT при отсутствии пролонгации QT называется просто «полиморфной ЖT». В отличие от многофакторной этиологии Torsades (может быть вызвана лекарственными препаратами, электролитными нарушениями, нарушениями со стороны ЦНС или другими серьезными расстройствами, которые могут предрасполагать к удлинению QT) - полиморфная ЖT без удлинения QT чаще всего имеет ишемическую этиологию.
• Клинически: Torsades de Pointes (= полиморфная ЖT с длинным QT) очень хорошо реагирует на в/в введение магнезии. Хотя магнезия в/в также указывается как начальное лечение полиморфной ЖT с нормальным QT, эффект в этом случае явно менее вероятен, чем когда имеется удлинение интервала QT. Вместо этого для лечения могут потребоваться антиаритмические препараты, такие как амиодарон или β-блокаторы.

Окончательный диагноз нерегулярной тахикардии с широкими комплексами, показанной на рисунке 3, следует из более широкого взгляда на этот ритм (рисунок 3-ОТВS).

Рисунок 3-ОТВ: «Широкий» взгляд на ритм, показанный на рисунке 3. Это Torsades de Pointes.

Самый простой способ «широко» взглянуть на полосу ритма отведения II, показанную на рис. 3-ОТВ, - это немного отодвинуть запись от себя. Это позволяет полностью оценить характерную переменную полярность комплексов QRS вокруг изолинии во время нерегулярной тахикардии с широкими комплексами.

• Обратите внимание на увеличенное изображение первых нескольких комплексов (рис. 3-ОТВ-2), показывающих, что интервал QT фактически удлинен (т. е. более половины интервала RR), подтверждая, что пример полиморфной ЖT на рисунке 3 действительно является Торсадой.

Рисунок 3-ОТВ-2: Увеличенное изображение первых нескольких комплексов с рис-3-ОТВ. Базовый интервал QT удлинен; он составляет более половины интервала R-R для каждого из первых двух синусовых комплексов.

ПРИМЕЧАНИЕ: может потребоваться электричество. Т. е., если пациент с полиморфной ЖT является (или в любое время становится) гемодинамически нестабильным, показана немедленная электрическая дефибрилляция. Из-за непрерывно изменяющейся морфологии комплекса QRS во время тахикардии синхронизированная кардиоверсия обычно невозможна. Как результат, если пациент нестабилен - рекомендуется несинхронизированный разряд (т.е. дефибрилляция).

• Полиморфные ЖT склонны рецидивировать - особенно, если присутствует неисправленная предрасполагающая причина. Может потребоваться повторный разряд, в то время как предпринимаются усилия для определения и устранения любых основных причин.
• Распознавание удлиненного интервала QT на базовой ЭКГ таких пациентов предполагает вероятный вклад от пролонгации QT, вызванной лекарственными средствами или электролитами. К счастью, магнезия в/в полностью устраняет нарушение и предотвращает последующие эпизоды. При лечении полиморфной ЖT, когда QT нормальный, могут быть полезны усилия, направленные на лечение ишемии.

ОТВЕТ к Рисунку 4: Комплекс QRS является монофазным, хотя и с некоторым изменением амплитуды QRS. Ритм нерегулярно нерегулярный с заметной изменчивостью в интервале R-R от одного комплекса к следующему. Никакой предсердной активности не видно. Хотя QRS явно расширен, грубая нерегулярность ритма делает ЖT маловероятной. Это оставляет фибрилляцию предсердий (ФП) в качестве вероятного диагноза.

Рисунок 4. Нерегулярная тахикардия с широкими комплексами без предсердной активности.

Ключевым моментом в интерпретации этого ритма является оценка чрезвычайно быстрого желудочкового ответа, который гораздо быстрее, чем обычно наблюдается при фибрилляции предсердий.

• При нормальных условиях при ФП рефрактерный период АВ-узла не позволяет проводить на желудочки более 150-200 импульсов в минуту. В определенных точках, по длительности, на рисунке 4 интервал RR составляет чуть больше одной большой клетки (что соответствует частоте сердечных сокращений ~ 250 в минуту). Это просто слишком быстро, чтобы импульсы предсердия проводились по нормальным (АВ-узловым) проводящим путям.

Вывод: предсердные импульсы должны проходить через АВ-узел. Выявление ФП с чрезвычайно высокой частотой желудочков (более ~ 220 в мин) должно немедленно указывать на вероятность проведения по дополнительным проводящим путям (ДПП) у пациента с синдромом WPW (Wolff-Parksinson-White).

• Пример ФП, показанный на рисунке 4, можно легко отличить от гораздо более распространенного варианта быстрой ФП с проведением по нормальному АВ-узловому проводящему пути пути по частоте. Подозревайте ФП при WPW всякий раз, когда вы сталкиваетесь с слишком быстрой и нерегулярной тахикардией с широкими комплексами (> 220 в мин в некоторых фрагментах записи) без признаков предсердной активности.
• Клинически. Важность отличия обычной формы быстрой ФП, показанной на рисунке 2, от чрезмерно быстрой формы, вызванной WPW (рисунок 4), заключается в рекомендациях по лечению. Обычные АВ-блокирующие препараты, рекомендованные для контроля частоты желудочков при быстрой ФП, противопоказаны, если ФП имеется в сочетании с WPW. Таким образом - верапамил, дилтиазем, дигоксин (и, возможно, β-адреноблокаторы) могут потенциально ускорять прямую проводимость вниз по ДПП, тем самым дополнительно увеличивая частоту этого и без того чрезвычайно быстрого ритма и предрасполагая к ухудшению в фибрилляцию желудочков.
• Рекомендованное лечение очень быстрой ФП на фоне WPW, включает амиодарон, прокаинамид и ибутилид. Немедленная кардиоверсия показана, если в любое время в процессе лечения развивается гемодинамическая декомпенсация.

ОТВЕТ к Рисунку 5: На этой полосе ритма отведения V1 первые 3 комплекса являются синусовыми. Затем следует быстрая нерегулярная тахикардия с широкими комплексами. Это - пробежка мономорфной ЖT, хотя с большей неравномерностью в ритме, чем это обычно наблюдается при ЖT.

• Причины в поддержку желудочковой этиологии пробежки тахикардии с широкими комплексами, показанныой на рис. 5, включают внезапное начало расширения QRS с комплексом QRS, который полностью отличается по морфологии от того, что наблюдается для комплексов, выглядящих явно синусовыми.
• Наличие постэктопической паузы после пробежки (реже наблюдается после СВТ).
• Отсутствие преждевременного зубца Р, предшествующего пробежке тахикардии.
• Высокая статистическая вероятность того, что тахикардия с широкими комплексами, такая как показана на рисунке 5, является ЖT, а не СВТ с уже существующей блокадой ножки пучка Гиса или аберрантной проводимостью.

Рисунок 5. Три первых комплекса - синусовые, затем нерегулярная тахикардия с широкими комплексами без предсердной активности за которой следуют 2 синусовых комплекса в конце записи.

ЖЕМЧУЖИНА: Мы добавили этот последний пример (рисунок 5)для контраста с регулярной тахикардией с широкими комплексами на рисунке 1, чтобы подчеркнуть тот факт, что ЖT не всегда является совершенно регулярными.

• Большую часть времени - любые нерегулярности, наблюдаемые при ЖT, будут минимальными.
• В некоторых случаях - это может быть явлением «разогрева» или «охлаждения» - когда первые несколько комплексов пробежки ЖT будут постепенно ускоряться или замедляться, пока не установится довольно регулярный интервал R-R. Период «охлаждения» виден на рисунке 5 (это проявляется в замедлении частоты ЖT после первых нескольких комплексов).
• Нерегулярная тахикардия с широкими комплексами на рисунке 5 не является ФП при WPW. В отличие от рисунка 4, рисунок 5 начинается и заканчивается синусовыми комплексами. Между ними - мономорфная тахикардия с широкими комплексами очень различной морфологии без предсердной активности. Это ЖT.
• Нерегулярная тахикардия на рисунке 5 не является Torsades, потому что нет полиморфизма. Вместо этого мы видим группу мономорфных широких комплексов, согласующихся с обычной ЖT.

Клинически. Важность распознавания нерегулярных тахикардий с широкими комплексами, показанных на рисунке 5 как ЖT, связана с рекомендациями по лечению. Предпочтительные антиаритмические варианты лечения мономорфной ЖT включают амиодарон - прокаинамид - соталол. Это весьма отличается от рекомендованного леченияTorsades или ФП с расширением QRS вследствие аберрантной проводимости или WPW.