Посмотрите, что произойдет, когда пропущен острейший зубец T

Посмотрите, что произойдет, когда пропущен острейший зубец T

Автор Пенделл Мейерс, под редакцией Стива Смита. Оригинал см. здесь.
Мужчина 60 лет с анамнезом гипертонии и ИМ и ЧКВ 10 лет назад, поступил в клинику с жалобами на боль за грудиной, которая началась, когда косил газон. Боль не иррадиировала и сопровождалась выраженной потливостью, тошнотой и рвотой.
Вот его ЭКГ при поступлении:

ЭКГ 60-летнего мужчины при поступлении.

Что вы думаете?
Эта ЭКГ практически диагностическая  для субэпикардиальной ишемии передней, боковой и нижней стенок, скорее всего, из-за окклюзии коронарной артерии (ИМО), окклюзия локализуется вероятнее всего в ПМЖ. Об этом свидетельствуют гигантские коронарные Т в V3-V6. В нижних отведениях II и aVF также видны острейшие зубцы Т-волны. Крайне невыразительная прогрессия зубцов R, что также является общей находкой при больших передне-боковых ИМ вследствие окклюзии (ИМО). Видна также незначительная элевация ST в некоторых из передних, боковых и нижних отведений, которые НЕ соответствуют критериям ИМпST.

Прим. АЛЦ:  ЭКГ крайне демонстративна для окклюзии ПМЖВ -

• • Высокие коронарные Т V2-V6, II, aVF.
  • Тонкая элевация ST II, III.
  • «Распрямленное» восходящее колено Т (симптом Джонса) II, III, aVF.
  • Наличие «провала» зубцов RV3-V6 относительно RV2.
  • Крайне низкая амплитуда QRS в прекардиальных отведениях.
  • Я вижу в V2 тонкую депрессию точки J и высокий коронарный Т - это зубец Т deWinter.

«Страшная» ЭКГ. По всему «вангую» пока еще не завершившуюся окклюзию ПМЖВ (≈95%) III типа (перегибающейся) не ниже средней трети и развивающийся ИМО передне-боковой-нижней области. По моему опыту (напомню еще раз мои любимые положения - «мы всегда на шаг позади ИМО» и «чудес не бывает») без срочнейшей реперфузии передне-боковая стенка будет «съедена» огромным инфарктом в ближайшее время.

Слово Мейерсу: Эта ЭКГ очень подозрительна в отношении ИМО вследствие поражения ПМЖВ. Если у вас есть какие-либо сомнения, вы должны регистрировать повторные ЭКГ через каждые 5 минут, пока не убедитесь либо в наличии ИМ, либо к его отсутствии.

Наиболее вероятным местом окклюзии, приводящей к ишемическим изменениям в передне-боковых и нижних отведениях, является проксимальный/средний сегменты ПМЖВ. Обычно это бывает либо ПМЖВ типа II (которая кровоснабжает верхушку), либо ПМЖВ типа III (которая продолжается еще дальше и перегибается вокруг верхушки на нижнюю стенку).

Помните, что ЭКГ говорит врачу, что происходит с кардиомиоцитами, и вы должны использовать эту информацию, чтобы решить, что реально необходимо пациенту. Острая коронарная окклюзия является наиболее распространенной и наиболее излечимой причиной такой ЭКГ- картины, но это не единственная причина. Кардиомиоциты не знают, почему они умирают, они могут сообщить только о своей смерти и надеяться, что вы сможете ее увидеть и понять причину. Takotsubo, спазм, низкий кровоток с предсуществующим стабильным поражением коронарного русла и т. д. могут быть другими причинами острой локализованной гибели кардиомиоцитов, приводящими к таким же изменениям ЭКГ.

Этот пациент явно нуждается в экстренной ангиографии и реперфузии пораженной ПМЖВ, которая привела к ИМО, пока не будет доказано обратное.

Вот его предыдущая ЭКГ из медкарты, записанная в другой клинике достаточно давно:

Предыдущая ЭКГ пациента.

Эта ЭКГ, записанная несколько лет назад демонстрирует передне-боковой ИМО с признаками длительного течения (подострый ИМ)  в виде наличия зубца QS, слабой прогрессии передних зубцов R, а также признаки реперфузии, включая инверсию T в V1-V5. Всегда нужно быть осторожным, выбирая «базальную» ЭКГ, потому что предыдущая ЭКГ материалах больного, возможно, была записана во время другого острого коронарного события, что совершенно понятно в нашем случае. Эта ЭКГ предположительно записана во время предыдущего ИМ пациента, скорее всего, в период реперфузии или после ЧКВ ПМЖВ (эта информация недоступна).

Эта ЭКГ никак не может быть базальной ЭКГ. Если бы были доступны последующие ЭКГ, они бы наверняка показали разрешение этих реперфузионных зубцов Т в течение последующих дней/недель. В нашем случае, ЭКГ при поступлении не представляет собой случай псевдонормализации (поскольку предыдущая ЭКГ еще достаточно долго возвращалась к исходному/базальному уровню). Однако, если бы эта ЭКГ была записана в течение недели до настоящего поступления, тогда то самая первая ЭКГ (при поступлении) действительно указывала бы на псевдонормализацию  - возникновение реокклюзии (повторной окклюзии) во время острого коронарного события сопровождавшегося  реперфузионной инверсией зубцов T, оцененное по появлению на ЭКГ при поступлении «нормальных» положительных, а точнее «псевдонормальных» зубцов Т.

Кардиологи клиники, куда поступил пациент, были настроены перевести его в клинику с наличием ЧКВ и связались с ней, передав туда клинические материалы больного.

Материалы были тщательно проанализированы, и было правильно решено, что ЭКГ не соответствует критериям ИМпST. Было сказано, что пациент не нуждается в немедленной катетеризации, но было рекомендовано перевести пациента в клинику с ЧКВ для дальнейшего наблюдения.

Через 40 минут после первой ЭКГ, непосредственно перед транспортировкой, была записана повторная ЭКГ:

Повторная ЭКГ 60-летнего мужчины.

Динамика ИМО передней, боковой и нижней стенок.
В машине скорой помощи во время транспортировки у пациента внезапно развилась фибрилляция желудочков и остановка кровообращения.
Была быстро проведена дефибрилляция с нормальным последующим психическим статусом.

По прибытии в клинику с ЧКВ врачи заново «пересмотрели» его ЭКГ и не нашли на ЭКГ причин для немедленной катетеризации. Однако, учитывая факт остановки сердца во время транспортировки, они согласились провести катетеризацию особе ее не задерживая.

Они почти сразу взяли его в рентгеноперационную. Они обнаружили острое поражение ПМЖВ в месте установки предыдущих стентов в виде 70% проксимального стеноза ПМЖВ и 95% стеноза ПМЖВ в средней трети с кровотоком TIMI 3. Была также хроническая тотальная окклюзия правой коронарной артерии. Повреждение ПМЖВ было острым и для восстановления кровотока потребовалось в общей сложности 3 стента. Вот картинки с ангиографии/ЧКВ:

Средний сегмент ПМЖВ почти закрыт, но с дистальным потоком.

В этой проекции это, по-видимому, видна полная окклюзия, однако на видео заметен медленный кровоток по поврежденной ПМЖВ.

Во время вмешательства.

После вмешательства.

Тропонин Т достиг максимума в 3,86 нг/мл (очень высокий).

Эхо на следующий день показало ФВ 35% с нарушениями движения стенок сердца: средний передне-боковой, средний передний, средний нижний и средний нижне-боковой, средний передне-септальный, средний нижне-перегородочный, передний верхушечный, боковой верхушечный, нижний верхушечный, перегородочно-верхушечный сегменты и сама верхушка. Это распределение соответствует распределению изменений вследствие ИМО на ЭКГ (хотя некоторые из дискинезов могут быть вследствие предыдущего Q-инфаркта).

Вот его ЭКГ после вмешательства:

ЭКГ после стентирования.

«Чудес не бывает», мы видим новые зубцы Qы в V4-V6, с постоянной элевацией ST и положительными зубцами T в переднебоковых отведениях, которые соответствуют морфологии аневризмы левого желудочка. Эти данные согласуются с трансмуральным инфарктом. По опыту доктора Смита нужно подождать, по крайней мере, 2 недели, чтобы узнать, разрешится ли эта электрическая морфология аневризмы ЛЖ и будет ли она сопровождаться формированием анатомической аневризмы.

Еще одна повторная ЭКГ:

Прошло еще несколько дней. ЭКГ похожа на предыдущую.

Баллы обучения:

Пациенты заслуживают выявления у них ИМ вследствие острой коронарной окклюзии до (или даже полного отсутствия) критериев ИМпST.
Экспертная интерпретация ЭКГ могла бы предотвратить остановку сердца у этого мужчины и почти наверняка привела бы к значительно меньшему ИМ и, следовательно, лучшему долгосрочному прогнозу.

Парадигма ИМпST vs ИМбпST - не лучший способ решить, кому нужна экстренная реперфузионная терапия. Самые последние данные проведенных РКИ (метаанализ FTT, опубликованный в 1994 году) предполагают, что этот пациент получает смертельный вред от экстренной реперфузионной терапии (тромболитики), поскольку его ЭКГ не соответствует критериям ИМпST (см. диаграммы ниже, представляющие смертельные эффекты тромболитиков из метаанализа FTT). Это, очевидно, неверно, и это демонстрирует, как парадигма ИМпT vs ИМбпST действует на наше сознание, не позволяя увидеть изменения ЭКГ, которые предсказывают развитие ИМ вследствие острой коронарной окклюзии. В метаанализе FTT не было никакой экспертной интерпретации ЭКГ, была просто неопределенное деление на три подгруппы: «элевация ST», «депрессия ST» и «нормальная» ЭКГ. Кроме того, исследования в метаанализе FTT проводились в эпоху ДО катетеризации сердца, и поэтому они не могли распознать окклюзию и неокклюзию у лиц без элевации ST. Подробнее см. Манифест доктора Смита.

Результаты метааналлиза FTT.

Ре-анализ данных, проведенный Смитом и его коллегами.