Как вы оцените эту ЭКГ?

Как вы оцените эту ЭКГ?

Оригинал: How do you interpret this ECG?

Поздно, уже в вечернюю смену, во время затишья, я просматривал по очереди одну за другой записанные ЭКГ и увидел эту, которую записали 12 часами ранее, днем:

Что вы думаете?
Я же про себя подумал:

«Однако, в V2 имеется терминальная инверсия зубца T, а картина в V3 его подкрепляет. Но интервал QTc слишком короткий для Wellens (0,377 с)», поэтому я подтвердил компьютерную интерпретацию «неспецифические изменения ST-T» и двинулся дальше. Я до сих пор считаю, что сама по себе эта ЭКГ не является диагностической.

Имелась и ЭКГ, записанная еще  раньше (примерно на 110 минут), но я этого не заметил и ее не оценивал. Вот она:

Что вы думаете теперь?
Интерпретация: некоторая минимальная элевация ST в V2. Сегмент ST прямой, что может быть очень подозрительно в отношении ИМ, но здесь это не кажется мне значимым. aVL и III также являются подозрительными, но не диагностическими.
Корригированный QTc составил 0,394 с. Если мы применим формулу с 4-я переменными, то получится 15,11, что крайне мало. При границе 17 формула чувствительна > 95%.

Таким образом, каждая ЭКГ сама по себе не несет диагностической информации.

Но если вы видите их рядом и в правильном клиническом контексте, то можно было бы достаточно уверенно подозревать, что самая первая показанная ЭКГ (2-я записанная) - это Wellen's, а 2-я показанная (или 1-я записанная) - окклюзия ПМЖВ.
Пациент действительно жаловался на боль в груди:

«Мужчину старше 30 лет 2 дня беспокоят усиливающиеся боли в груди, которую он описывает как давление. Он указал на сопутствующую одышку, а боль иррадиировала в левую руку. Боль усиливается при глубоком вдохе, но не меняется при движении или пальпации. В анамнезе болезней сердца НЕТ.

Боль у пациента при регистрации 2-й ЭКГ стихла (это согласуется с синдромом Wellens). Похоже, что в приемном - видели первую ЭКГ (которая не является диагностической), а лечащий врач видел только 2-ю ЭКГ, которая также не является диагностической.

В этом случае 2 недиагностические ЭКГ становятся диагностическими только вместе. Но никто не видел их одновременно!

В отделении оказалась свободная койка и он был госпитализирован еще до стихания боли. Первый тропонин I оказался повышенным до 0,101 нг/мл. Боль у пациента вернулась во время повторного осмотра в отделении и была начата в/в инфузия нитратов.

К счастью, лечащий врач быстро понял, что боль не контролируется инфузией нитратов, поэтому пациента немедленно взяли в рентгеноперационную.

Вот результат ангиограммы:

• 90% мягкий стеноз проксимального отдела ПМЖВ, без улучшения после интракоронарного введения нитроглицерина x 100 мкг, 200 мкг, 300 мкг, что согласуется с разрывом бляшки.
• Впечатление и рекомендации:
• Причиной ИМбпST является 90% тромботический стеноз проксимального сегмента ПМЖВ. Стентирован.

Вот ЭКГ после стентирования:

Кажется, имеется псевдонормализация зубцов T!

Я подозреваю, что они были псевдонормализованы ДО ангиограммы, когда боль повторилась, и что это - остаточные изменения после открытия артерии.

Часто зубцы Т реперфузии формируются через несколько часов после реперфузии или (как в этом случае) нормализуются после реперфузии (см. ниже).

И на следующее утро:

Типичные реперфузионные зубцы Т.

Баллы обучения:

1. Всегда смотрите на все ЭКГ. Сами по себе они могут казаться почти нормальными. Но в динамике они могут быть диагностическими.
2. Всегда оценивайте реакцию на терапию, прежде чем решить, что пациенту в настоящее время не нужна экстренная ЧКВ.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, MD

Превосходный случай доктора от Смита по целому ряду причин. Работая главным специалистом по ЭКГ, я проверял интерпретации всех ЭКГ своих ординаторов и преподавателей, записанных в рамках нашей программы резидентуры по семейной медицине в течение моей 30-летней карьеры в академической медицине, я хорошо осознаю проблему оценки наборов ЭКГ, которые нужно описать, без какого-либо сопровождающего анамнеза.

• Вопрос всегда в том, могли быть пропущены какие-либо изменения? И какая из находок может потребовать немедленного клинического сопоставления для обеспечения надлежащего ведения пациента?
• Ясно, что часто просто нет времени, чтобы выяснять анамнез и узнавать, что лечащий врач делал для каждого пациента, чьи ЭКГ вы видите в целой пачке у себя на столе. Таким образом, нужно быть избирательным в выборе того, какие случаи смотреть более пристально. Клинический случай в этом сообщении представляет собой отличный и проницательный пример этих подходов.

Для ясности, я пронумеровал 4 ЭКГ в том порядке, в котором эти ЭКГ представлены выше (рисунок 1).

• Мои комментарии дают немного другую точку зрения ...
• По моему мнению, решение, которое нужно принять, не в том, назначать ли экстренную ангиографию/ЧКВ или НЕТ. Вместо этого нужно решить, следует ли ОСТАВИТЬ все дела и получить больше клинической информации о пациенте, прежде чем переходить к следующей ЭКГ из пачки.

Рисунок 1: 4 ЭКГ, записанные в этом случае (см. текст).

ЭКГ № 1 (= 1-я ЭКГ, которую нам представили в начале на самом деле 2-я ЭКГ, которая была записана этому пациенту в отделении). Поскольку ЭКГ № 1 интерпретировалась «изолированно» (т. е. зная только то, что она была записана 12 часами ранее - но без учета какого-либо анамнеза или других сведений о данном  пациенте), я прокомментирую этот анализ именно с этой точки зрения.

• Ритм на ЭКГ № 1 - синусовая брадикардия ~ 58 в мин. Все интервалы нормальные. Ось во фронтальной плоскости близка к 0°. Нет увеличения полостей.
• Относительно изменений Q-R-S-T - в отведениях I, II и aVL наблюдаются крошечные (вероятно, незначительные) зубцы q. Важно отметить, что в обоих отведениях III и aVF - имеется небольшое начальное положительное отклонение (зубец r) - так что эти отведения демонстрируют морфологию rSR' (или похожую на БПНПГ). Относительно прогрессии зубца R - переходная зона немного задерживается (т. е. зубец R не становится выше, чем глубина S до V4-V5).
• Картина ST-T - это самое главное на ЭКГ №1. Имеется небольшая, но реальная элевация ST в каждом из нижних отведений (по сравнению с базовой линией сегмента PR). В отведении aVL сегмент ST плоский, с небольшим намеком на инверсию зубца Т в одном из записанных комплексов. Сегмент ST в отведениях V1-V3 является выпуклым, особенно в отведениях V2 и V3. Согласно доктору Смиту, имеется «намек» на терминальную инверсии зубца Т в V2 и V3. Артефакт в отведениях V5 и V6 делает оценку ST-T в этих отведениях бесполезной, за исключением того, что, по-видимому, острых изменений не наблюдается.
• ЖЕМЧУЖИНА № 1 - Отведение III - это правостороннее отведение. В результате, вы можете иногда увидеть картину rSR в отведении III, который функционально сопоставим с морфологией rSR, которую мы привыкли видеть в отведении V1, когда имеется либо полная, либо неполная БПНПГ. Когда комплекс QRS не широкий (как на ЭКГ № 1) - я расцениваю эту морфологию rSR, которую мы видим здесь в отведении III, как неполный «эквивалент» БПНПГ (который подкрепляется изменениями в ​​отведении I на ЭКГ №1 в виде узкого, терминального зубца S). Это важно для данного случая - потому что обычно при картине БПНПГ, ST-T будут противоположно направлены по отношению ​​к последнему отклонению QRS (= R') в отведении V1. Но вместо депрессии ST-T, в отведениях III и aVF имеется небольшая элевация ST, а зубцы T совершенно определенно положительны.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ относительно ЭКГ №1: Это не нормальная ЭКГ. Согласно д-ру Смиту - выпуклый сегмент ST в отведениях V2 и V3, особенно с учетом намека на терминальную инверсию зубца Т, может отражать продолжающееся острое событие (т. е. ишемию и/или динамику ЭКГ по варианту Wellens). Кроме того - положительные зубцы Т в отведениях III и aVF, в сочетании с rSR' в этих отведениях - вместе с небольшой, но реальной элевацией ST (когда в этих отведениях должна быть депрессия ST-T с картиной неполной БПНПГ) может отражать продолжающееся острое событие. Хотя эти выводы достаточно «тонкие», в неотложном отделении я бы после увиденной ЭКГ №1 ПРЕРВАЛСЯ, чтобы выяснить, что происходит с этим пациентом, на основе только этой единственной ЭКГ.

Сравнение ЭКГ № 2 (записана на 110 минут раньше, когда пациент поступал в клинику) - с ЭКГ № 1:

• Согласно доктору Смиту, КЛЮЧОМ к этому случаю является изменение картины ST-T в отведениях V2 и V3 между ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2. Сейчас на ЭКГ № 2 имеется выпрямление сегмента ST с небольшой элевацией в отведении V2 вообще без намека на инверсию зубца Т. Кроме того, сегмент ST в отведении aVL теперь также выпуклый (на ЭКГ №1 картина была совершенно иная) - и мне кажется, что в отведениях III и aVF элевации ST нет (тогда как на ЭКГ №1 ОНА была).

Последние 2 ЭКГ проясняют всю картину. ЭКГ № 3 - записана после стентирования проксимального сегмента виновной ПМЖВ, демонстрируя дальнейшую динамику.

• Выглядит так, как будто произошла повторная окклюзия, а затем реперфузия. ST-T в грудных отведениях выглядели так, как я бы ожидал, что они выглядели до острого события у этого пациента. В частности, обратите внимание, что сегмент ST в отведении aVL на ЭКГ № 3 больше не выпуклый - и что ST-T в отведении III теперь противоположно направлены ​​к последнему отклонению QRS (= R’) в этом отведении.
• На ЭКГ № 4, записанной на следующий день видна типичная эволюция ST-T в виде реперфузионных T в прекардиальных отведениях. Обратите внимание, что на ЭКГ №4 мы также видим заметные реперфузионные изменения ST-T в отведениях от конечностей!
• ЖЕМЧУЖИНА №2 Я полагаю, что эволюция ST-T, которые мы видим последовательно на 4-х ЭКГ на рисунке 1, подтверждает то, что я предположил в ЖЕМЧУЖИНЕ № 1, а именно, что начальная элевация ST в нижних отведениях с явно положительными зубцами T в отведениях III и aVF (которые днмонстрируют морфологию неполной БПНПГ) - действительно были на ЭКГ №1 дополнительным важным тонким ключом к тому, что острый процесс может продолжаться и что следует немедленно провести клиническую корреляцию.