Тошнота, рвота, доброкачественное позиционное головокружение и мерцательная аритмия у здорового мужчины 30 лет

Тошнота, рвота, доброкачественное позиционное головокружение и мерцательная аритмия у здорового мужчины 30 лет

Оригинал: A healthy 30-something presented with nausea, vomiting, benign positional vertigo and atrial fibrillation

Ранее здоровый 30-летний мужчина обратился с жалобой на тошноту, рвоту, головокружение и мерцательную аритмию. Головокружение провоцируется движением головы и облегчается в неподвижности. У него сильная тошнота и  дискомфорт в эпигастрии.

Ему была записана ЭКГ, потому что эпигастральный дискомфорт может быть вызван нижним инфарктом миокарда:

Мужчина здоров и не принимает никаких лекарств.
Его электролиты в норме.
Он не употребляет алкоголь и наркотики.
Щитовидная железа не проверялась, так как фибрилляция предсердий из-за щитовидной железы будет очень быстрой.

Что здесь необычного и почему?
Какова вероятная причина мерцательной аритмии?

Нет реальных доказательств ишемии.

Имеется мерцательная аритмия.

Во-первых, необычно, что мерцательная аритмия развилась у молодого здорового человека.

Во-вторых, у молодого человека должен быть быстрый желудочковый ответ, если есть здоровый АВ-узел и он не принимает блокаторов АВ-узла.

Почему желудочковый ответ ниже 100 в минуту?

Этот пациент понятия не имел, что у него был ненормальный ритм, поэтому невозможно было точно сказать, как долго у него была аритмия.
В этом случае от нашего электрофизиолога (Рехана Карима) и от одного из наших очень умных клиницистов-кардиолоов (Меган Уолш) я узнал, что экстремальный тонус вагуса может вызвать как фибрилляцию предсердий, так и относительно медленный желудочковый ответ из-за этого высокого тонуса блуждающего нерва.
Это особенно актуально для молодых здоровых атлетичных мужчин.

Таким образом, у этого молодого человека развилось доброкачественное позиционное головокружение, а затем сильную тошнота, которые способствовали повышению тонуса блуждающего нерва, что привело к развитию мерцательной аритмии с относительно медленной частотой желудочков.

Его Доброкачественное Позиционное Головокружение было успешно преодолено с помощью меневра Эпли:

В конце концов у него самопроизвольно восстановился синусовый ритм.

Для получения дополнительной информации см. Эту статью:
Пароксизмальная фибрилляция предсердий: нарушение вегетативного тонуса? (Paroxysmal Atrial Fibrillation: A Disorder of Autonomic Tone?)

Комментарий Кена Грауера, MD

Это важный случай, поскольку он поднимает ряд недооцененных концепций, касающихся фибрилляции предсердий (ФП).
Наиболее распространенной устойчивой аритмией сердца является мерцательная аритмия. При оценке состояния пациента с недавно развившейся ФП - после того, как вы обеспечили стабильность гемодинамики, оптимальными последовательными этапами являются: 1) поиск причины; 2) «Устранение» причины (если это вообще возможно); 3) замедление ритма; 4) конверсия ритма; и, 5) Предотвращение тромбоэмболии.

• Большинство пациентов с новой ФП в результате развития такой аритмии не будут гемодинамически нестабильными. Если есть гемодинамическая нестабильность - то приоритетной должна быть немедленная синхронизированная кардиоверсия!
• После того, как вы убедитесь, что пациент стабилен - причина, по которой я предлагаю рассмотреть 5 вышеупомянутых клинических приоритетов в перечисленной последовательности в том, что ЕСЛИ вы можете «найти и устранить» причину возникновения новой ФП - тогда вы можете одновременно и замедлить частоту желудочков, преобразовать ритм и уменьшить вероятность инсульта (то есть, если причиной новой ФП - сердечная недостаточность - то обильный диурез может способствовать преобразованию ритма).

Полезно помнить об общих причинах ФП. Их много ... но 3 - наиболее распространены:

• Сердечная недостаточность / кардиомиопатия.
• Острая ишемическая болезнь сердца (острый инфаркт миокарда / острый коронарный синдром).
• Артериальная гипертензия (особенно длительная, из-за структурных изменений сердца, вызываемых хронической гипертонией).

Другие потенциальные причины ФП:

• Клапанная патология сердца
• Гипертиреоз (который в целом не является частой причиной ФП, но который все еще очень важен, потому что есть специализированная терапия).
• Наркотики (например, кокаин, симпатомиметики, употребление алкоголя)
• Тромбоэмболия легочной артерии / гипоксемия
• Другая значимая патология
• Сонные Апноэ
• Синдром слабости синусового узла
• «Только» ФП (то есть, когда ФП встречается у пациента до 50–60 лет при полном отсутствии основного заболевания сердца (т.е. даже без гипертонии)).

ЖЕМЧУЖИНА № 1: Сегодняшний случай подчеркивает необходимость активного рассмотрения еще одной возможности:

• Ваготоническая ФП (более подробно обсуждается ниже).

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Описание ритма у данного пациента как «мерцательная аритмия», было бы неполным описанием его ритма сердца. ПОЧЕМУ ???
ОТВЕТ. Причина, по которой простой диагноз у этого 30-летнего мужчины: «Мерцательная аритмия» является неполным, заключается в том, что в этом описании НЕТ указания на среднюю частоту желудочкового ответа. Знание частоты ритма желудочков при ФП мгновенно сообщит вам о том, как подступиться к диагностике и лечению!

• На рис.1 показаны 4 примера ФП. Для каждого из показанных ритмов - нерегулярная нерегулярность без четких синусовых P. Комплекс QRS в последнем примере широк.

ВОПРОСЫ:
Как бы вы описали каждый ритм на рисунке 1?
Какие диагностические и терапевтические соображения следует немедленно предложить для примеров ФП, которые вы видите на полосах ритма A, B, C и D?

Рисунок 1: Четыре примера ФП. Как бы вы описали каждый из них? (См. в тексте).

ОТВЕТЫ:
Ритм А на рисунке 1:

• Это ФП с быстрым желудочковым ответом, который я определяю как ФП с частотой ритма желудочков, составляющей в среднем более ~ 120 в мин (обратите внимание, что интервал RR варьируется по продолжительности от 2 до 3 больших клеток, что соответствует средней частоте  120-130 в мин). Быстрое ФП является наиболее распространенным желудочковым ответом для «новой» ФП.
• Причиной того, что «быстрая» ФП у пожилых людей обычно приводит к сердечной недостаточности в том, что: 1) потери «предсердного сокращения» (которое обеспечивает 5–40% сердечного выброса, но обычно ближе к более высокому диапазону у пациентов с длительной артериальной гипертензией, у которых развивается диастолическая дисфункция); и, 2) высокая частота непропорционально сокращает период диастолического наполнения, что значительно уменьшает наполнение сердца и, как следствие, сердечный выброс.

Ритм B на рисунке 1:

• Это ФП с контролируемым желудочковым ответом,  который я определяю как ФП с частотой желудочков в среднем 70-110 в мин. Достижение контроля частоты является одной из основных целей лечения «новой» быстрой ФП антиаритмическими препаратами.
• Время от времени к нам будет попадать здоровый пожилой взрослый человек с «новой» ФП и контролируемым желудочковым ответом, который попадает в этот диапазон частоты. Но, как подчеркнул д-р Смит, мы не должны ожидать, что в целом здоровый молодой взрослый (как в этом случае) будет иметь ФП со средней частотой сердечных сокращений менее 100 в минуту, если только не было другого варианта (в данном случае, ваготонической ФП).

Ритм С на рисунке 1:

• Это ФП с медленным желудочковым ответом, который я определяю как ФП с частотой желудочков, составляющей в среднем менее 50-60 в мин.

ЖЕМЧУЖИНА № 3: Для «новой» ФП необычно демонстрировать медленный желудочковый ответ! Когда такое происходит, это должно сразу подсказать другой набор диагностических соображений. Они включают:

• Прием препаратов, снижающих частоту (например, дигоксин; бета-блокаторы; верапамил / дилтиазем; амиодарон; соталол; клонидин; различные растительные препараты). Расспросите пациента обо всех лекарствах, которые он принимает, включая травяные препараты (вам может понадобиться выяснить, какие из них могут снижать частоту...). ЖЕМЧУЖИНА №4 - Не забудьте спросить о глазных каплях! (т. е. глазные капли, содержащие бета-блокаторы частично абсорбируются и могут вызывать значительную брадикардию, которая исчезает при прекращении их применения!)
• Острую ишемическую болезнь сердца (т. е. ишемию / инфаркт; острый коронарный синдром). Недавние инфаркты миокарда могут проявляться медленной ФП без каких-либо указаний на боль в груди.
• Гипотиреоз (нарушение функции щитовидной железы может предрасполагать к аритмиям).
• Сонные Апноэ (которое обычно упускают из виду как потенциальную причину брадиаритмий).
• СССУ (Синдром слабости синусового узла) - который может быть диагностирован только после исключения причин, изложенных выше! ЖЕМЧУЖИНА № 5 - Почти определенно, пациент старше 60-70 лет, у которого впервые развилась «медленная» ФП, но который не принимает препараты, снижающих частоту и у него нет острой или недавней ишемии, нет сонных апноэ и имеется нормальнуая функция щитовидной железы - будет иметь СССУ!

Ритм D на рисунке 1:

• Это ФП с очень быстрым желудочковым ответом. Обычный диапазон частоты при «быстрой» ФП составляет 110-180 в мин. Это связано с тем, что собственный рефрактерный период нормального АВ-узла обычно не позволяет проводить более 200-220 импульсов в минуту.
• ЖЕМЧУЖИНА № 6 - ЕСЛИ у какого-либо пациента частота ФП значительно превышает это значение (т. е.> 200-220 в минуту) - у пациента, вероятно, есть ДПП (дополнительный проводящий путь), который обходит АВ-узел (т. е. имеется синдром WPW = Wolff-Parkinson-White).
• Обратите внимание, что  на панели D рисунка 1 комплекс QRS широкий. ФП у пациентов с WPW почти всегда будет антидромной (проходя в желудочки вниз по ДПП, а не через АВ-узел). Это из-за более короткого рефрактерного периода ДПП. В результате, у пациентов с WPW при развитии ФП комплекс QRS обычно широк. Как видно на панели D - нерегулярно нерегулярная тахиаритмия характеризуется периодическим замедлением ритма в некоторых местах, при этом достигается чрезвычайно высокая частота желудочков, которая может приближаться к 250-300 в минуту в других местах.

ЕЩЕ о Ваготонической ФП:

• Вегетативная дисфункция часто весьма заметна в начале ФП. В большинстве случаев наблюдается чрезмерная симпатическая активность, но иногда повышенный тонус блуждающего нерва может спровоцировать эпизоды ФП (стимуляция блуждающего нерва сокращает эффективный рефрактерный период предсердия и, следовательно, повышает способность предсердных экстрасистол индуцировать ФП).
• Ваготоническая ФП чаще всего встречается у мужчин младшего и среднего возраста (то есть 30-50 лет). Активное участие в спортивных состязаниях на выносливость (например, езда на велосипеде, бег на длинные дистанции, катание на беговых лыжах и т. д.) предрасполагают к длительному повышению тонуса блуждающего нерва.
• ЕСЛИ эпизоды ФП чаще всего возникают в покое, после еды или во время сна эти эпизоды ФП с большей вероятностью стимулируются вагально.
• Эпизоды ваготонической ФП с большей вероятностью разрешаются утром или во время упражнений (т.е. когда повышается симпатический тонус).
• Рецидив ФП обычно сопровождается приступами кашля, сильной тошноты или рвоты  или возникает после приема особенно острой или очень холодной пищи или напитков (все потенциальные стимуляторы тонуса вагуса). Иногда простое употребление пищи может спровоцировать ФП.
• Если проводится 24-часовое мониторирование ЭКГ, то перед ФП часто фиксируется период синусовой брадикардии.
• Эпизоды ваготонической ФП обычно проявляют относительно более медленный желудочковый ответом (как произошло в этом случае).
• Эхо может быть нормальным.

НАЗАД К НАШЕМУ СЛУЧАЮ. Интересно, что этот пациент совершенно не знал, что он у него была ФП! Однако, синусовый ритм у него восстановился после того, как его головокружение было успешно ликвидировано маневром Epley.

• Учитывая анамнез, я подозреваю, что у этого пациента, вероятно, были частые эпизоды вагально-индуцированной ФП, которые самопроизвольно исчезали при снижении тонуса блуждающего нерва. Тот факт, что он не знает об эпизодах ФП, когда они возникают, усложняет его ведение. Тем не менее, холтеровское мониторирование и дневник могут оказаться полезным для определения того, какие виды повседневной активности чаще всего вызывают эпизоды. Могут быть определенные факторы его вагус-индуцированных эпизодов ФП, которых можно избежать или, по крайней мере, минимизировать.
• При лечении следует избегать медикаментозных препаратов, таких как ß-блокаторы, поскольку они могут привести к дальнейшему дисбалансу парасимпатического тонуса (поскольку ß-блокаторы снижают симпатический тонус).
• Могут быть эффективными антиаритмические препараты, которые уменьшают тонус блуждающего нерва (такие как флекаинид, дизопирамид).
• В конечном счете, если эпизоды ваготонической ФП являются частыми и постоянными, то может быть показано направление на электрофизиологическое исследование. Некоторым пациентам для контроля ваготонической ФП требуется абляция ...
• Заключение - Держите в памяти, что ваготоническая ФП возможна у здорового молодого взрослого пациента с «новой» ФП, особенно если частота ФП относительно низкая, и пациент мужчина и занимается тренировками на выносливость.