Прекардиальная депрессия ST, какой диагноз?

Прекардиальная депрессия ST, какой диагноз?

Оригинал обсуждения - здесь.
Мужчина среднего возраста, без анамнеза ИБС поступил с нарастающей в течение недели стенокардией напряжения, боль в груди была и во время регистрации ЭКГ при поступлении:

Это "старая" ЭКГ пациента

ЭКГ пациента при поступлении.

• Имеется изолированная депрессия ST в грудных отведениях, более выраженная в V2 - V4, чем в V5/V6. Нигде нет элевации ST.

Прекардиальная депрессия ST может быть субэндокардиальной ишемией или задним ИМпST. Можем ли мы как-то сформулировать отличия?

Если вы подумали о заднем ИМпST, то видимо имеет смысл записать задние отведения? Это было сделано (задние V7-V9 записаны вместо V4-V6):

Тот  же пациент (задние отведения на месте V4-V6).

Обратите внимание на стандартные отведения, были перепутаны красный и желтый электроды! Но сейчас мы обеспокоены прекардиальными отведениями. В V7-V9 нет элевации ST.

Посмотрите внимательно, имеется тахикардии. Мы уже обсуждали ранее, что нужно думать о другой этиологии ишемии при наличии тахикардии. В этом случае пациент не принял атенолол утром и в дополнение к ОКС развилась рефлекторная тахикардия. АД 160/100. Ему был введен метопролол в/в, который успешно снизил и ЧСС и АД. Боль у него в груди полностью исчезла, но глубокая депрессия ST на ЭКГ сохранялась. При УЗИ у постели больного была выявлена дискинезия задней стенки.

Пациент был немедленно направлен на ангиографию, которая показала 95% окклюзию рыхлым тромбом с кровотоком TIMI III в крупной 1-й ветви тупого края огибающей КА. Рентгенхирург успел визуализировать и другие артерии. ПКА была хронически закрыта, но кровоснабжала небольшую площадь. В ПМЖВ имелась 75% проксимальная гемодинамически значимая окклюзия. Таким образом, у пациента имелось 3-х сосудистое поражение сердца, но с острым задним ИМпST. Артерия тупого края была открыта и стентирована, ПМЖВ стентирована 3-я днями позже.

Инфаркт-зависимая артерия была ветвью огибающей КА, а пораженной стенкой была задняя. Задние отведения дали ложноотрицательный результат.

Имеет ли это значение, что задние отведения ЭКГ дали ложноотрицательный результат?

Если имеется депрессия ST (как в этом случае), то это - ОКС. Будет ли это субэндокардиальной ишемией или задним ИМпST, если вы не можете купировать эту ишемию, необходимо провести ангиографию + ЧКВ. И даже если это ИМпST, если вы купируете эту ишемию медикаментозной терапией, то значит вы открыли артерию без вмешательства и задержки являются приемлемыми.

В литературе предлагается 7 шагов для того, чтобы помочь дифференцировать депрессию ST при заднем ИМпST от субэндокардиальной ишемии:

Во-первых, вы должны знать, что при наличии прекардиальной депрессии ST из-за субэндокардиальной ишемии, это ишемия - не обязательно  ишемия именно передней стенки. Данные  нагрузочных тестов показывают, что субэндокардиальная ишемия не локализуется на ЭКГ, и обычно регистрируется в отведениях II, III, AVF и V4-V6. Но, опять же, это не говорит вам, какие артерии заинтересованы.
Во-вторых, у депрессии ST в V1-V3, по сравнению с V4-V6, гораздо больше шансов быть задней, чем субэндокардиальной ишемией.
В-третьих, пациенты с повышенным риском ИМбпST (старше возрастом, больше факторов риска, многососудистое поражение на ангиограмме) имеют гораздо больше шансов на субэндокардиальную ишемию (по сравнению с молодыми и курящими).
В-четвертых, пациенты с возможной ишемией высокой потребности (тахикардии, сепсис, желудочное кровотечение и т.д.) имеют гораздо больше шансов иметь субэндокардиальную ишемию (как например, при стресс-тестах); а в свою очередь пациенты с задним ИМ имеют гораздо больше шансов поступить с болью в груди и с нормальными жизненными показателями.
В-пятых, обратите внимание на высокие R в V1-V3 (аналог патологического Q на задней стенке).
В-шестых, правильно запишите задние отведения. Расположите их на линии, пересекающей угол лопатки. Как минимум, элевация ST 0,5 мм выявленная хотя бы в одном отведении является очень чувствительной и специфичной находкой для заднего инфаркта миокарда.
В-седьмых, немедленная эхокардиография может выявить различия, хотя достаточно трудно обнаружить аномалии движения задней стенки, особенно если вы не очень опытны.
И в-восьмых, смотри выше. Независимо от того, является ли это ИМпST, рентгеноперационная должна быть готова, если ишемия не может быть купирована медикаментами: аспирин, нитраты, бета-блокаторы, клопидогрель, гепарины, ингибиторы GP IIb / IIIa.

Краткий обзор данных по задним отведениям

Critical Decisions in Emergency and Acute Care Electrocardiography.  William Brady and JD Truwit, editors. Blackwell Publishing 2009.

Задние грудные отведения располагаются в V межреберье на одной горизонтальной линии, что и V6. Отведение V7 размещается на задней подмышечной линии, V8 чуть ниже угла лопатки и V9 по паравертебральной линии. Элевация ST до 0,5 мм, измеренная в точке J по отношению к сегменту PR во всех трех отведениях может быть НОРМОЙ. Wung & Drew оценивали задние изменения сегмента ST во время ЧКВ огибающей артерии и установили, что использование критерия элевации ST больше или равной 0,5 мм, в сравнении с большей или равной 1 мм, показало чувствительность 94% для выявления окклюзии огибающей КА связанной с элевацией ST в сравнении с чувствительностью 49%, при критерии 1 мм или более. Matetzky и др. показали 100% специфичность по отношению к задним ИМпST элевации ST большей или равной 0,5 мм, по меньшей мере в одном из задних отведений. Приблизительно у трети пациентов с элевацией ST 0,5 мм и более в задних отведениях не имеют депрессии ST в грудных отведениях.

1. Kligfield P, Gettes LS, Bailey JJ, et al. Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram: Part I: The Electrocardiogram and Its Technology: A Scientific Statement From the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. Circulation 2007;115(10):1306-24.
2. Taha B, Reddy S, Agarwal J, Khaw K. Normal limits of ST segment measurements in posterior ECG leads. J Electrocardiol 1998;31 Suppl:178-9.
3. Wung SF, Drew BJ. New electrocardiographic criteria for posterior wall acute myocardial ischemia validated by a percutaneous transluminal coronary angioplasty model of acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2001;87(8):970-4.
4. Matetzky S, Friemark D, Feinberg MS, et al. Acute myocardial infarction with isolated ST-segment elevation in posterior chest leads V7-V9: "hidden" ST-segment elevations revealing acute posterior infarction. J Am Coll Card 1999;34(3):748-53.
5. Matetzky S, Freimark D, Chouraqui P, et al. Significance of ST segment elevations in posterior chest leads (V7-V9) in patients with acute inferior myocardial infarction: application for thrombolytic therapy. J Am Coll Card 1998;31(3):506-11.