Женщина за 70 с ритмом желудочкового ЭКС и болью в груди
Оригинал - см. у Смита.
70-летняя женщина почувствовала перемежающуюся боль в груди в течение пары дней, незадолго до обращения в клинику боль стала постоянной.
Мне показали эту ЭКГ и спросили мое мнение:
Мне показали эту ЭКГ и спросили мое мнение:
Что вы думаете?
Я не знал, что была предыдущая ЭКГ для сравнения (см. ниже).
Я ответил: «Очевидный ритм желудочковой стимуляции (ЭКС). В отведении V5 имеется 1 мм конкордантной элевации ST. Все остальные отведения имеют соответствующую дискордантность, либо дискордантную элевацию ST или депрессию. Когда есть хотя бы одно отведение, которое соответствует модифицированному Смитом критерию Sgarbossa - критерии выполняются полностью. Наше исследование PERFECT показало 96% специфичность этих критериев для ИМ вследствие окклюзии коронарной артерии (ИМО)».
Был задан еще один вопрос: «Разве это не дискордантная элевация ST? Перед сегментом ST имеется зубец S». Ответ: «Мы используем преимущественный QRS».
«Однако среди всех пациентов, которые обращаются за неотложной помощью из-за боли в груди (будь то с БЛНПГ, ритмом ЭКС или нормальной проводимостью), только около 2% имеют острую коронарную окклюзию. Таким образом, низкая претестовая вероятность приводит к гораздо более низкой положительной прогностической ценности (ППЦ), чем можно было бы подумать.»
ППЦ для чувствительности = 81%, специфичности = 96% и претестовой вероятности ИМО = 2% составляет 29,2%.
Отрицательная прогностическая ценность для чувствительности = 81%, специчности = 96% и претестовой вероятности ИМО = 2% составляет 99,6%.
Я рекомендовал экстренную ангиографию, хотя и ППЦ составляет всего ~ 30%.
После этого, доктор сообщил мне, что первый тропонин у нее был уже 6,0 нг/мл. Этот результат повышает ППЦ практически до 100%.
Откуда взялся тропонин? Оказывается, пациентка обратилась почти 2 часа назад. После того, как лаборатория дала тропонин 6 нг/мл была записана 2-я ЭКГ, оказавшаяся идентичной первой.
Я не уверен, что изменения на первой ЭКГ (до тропонина) были замечены или не были приняты во внимание, но это было бы типично: на фоне ритма ЭКС ИМО часто пропускают.
Многие считают, что ОМИ нельзя диагностировать на фоне ритма ЭКС. И поэтому пациентам с имплантированным кардиостимулятором обычно отказывают в реперфузионной терапии. Rathore et al. показали, что эти пациенты получают крайне плохую терапию.
Была назначена ангиграфия.
Кардиолог выполнил прикроватное эхо, которое подтвердило дискинез верхушки.
Он также нашел предыдущую ЭКГ. Вот она:
Я не знал, что была предыдущая ЭКГ для сравнения (см. ниже).
Я ответил: «Очевидный ритм желудочковой стимуляции (ЭКС). В отведении V5 имеется 1 мм конкордантной элевации ST. Все остальные отведения имеют соответствующую дискордантность, либо дискордантную элевацию ST или депрессию. Когда есть хотя бы одно отведение, которое соответствует модифицированному Смитом критерию Sgarbossa - критерии выполняются полностью. Наше исследование PERFECT показало 96% специфичность этих критериев для ИМ вследствие окклюзии коронарной артерии (ИМО)».
Был задан еще один вопрос: «Разве это не дискордантная элевация ST? Перед сегментом ST имеется зубец S». Ответ: «Мы используем преимущественный QRS».
«Однако среди всех пациентов, которые обращаются за неотложной помощью из-за боли в груди (будь то с БЛНПГ, ритмом ЭКС или нормальной проводимостью), только около 2% имеют острую коронарную окклюзию. Таким образом, низкая претестовая вероятность приводит к гораздо более низкой положительной прогностической ценности (ППЦ), чем можно было бы подумать.»
ППЦ для чувствительности = 81%, специфичности = 96% и претестовой вероятности ИМО = 2% составляет 29,2%.
Отрицательная прогностическая ценность для чувствительности = 81%, специчности = 96% и претестовой вероятности ИМО = 2% составляет 99,6%.
Я рекомендовал экстренную ангиографию, хотя и ППЦ составляет всего ~ 30%.
После этого, доктор сообщил мне, что первый тропонин у нее был уже 6,0 нг/мл. Этот результат повышает ППЦ практически до 100%.
Откуда взялся тропонин? Оказывается, пациентка обратилась почти 2 часа назад. После того, как лаборатория дала тропонин 6 нг/мл была записана 2-я ЭКГ, оказавшаяся идентичной первой.
Я не уверен, что изменения на первой ЭКГ (до тропонина) были замечены или не были приняты во внимание, но это было бы типично: на фоне ритма ЭКС ИМО часто пропускают.
Многие считают, что ОМИ нельзя диагностировать на фоне ритма ЭКС. И поэтому пациентам с имплантированным кардиостимулятором обычно отказывают в реперфузионной терапии. Rathore et al. показали, что эти пациенты получают крайне плохую терапию.
Была назначена ангиграфия.
Кардиолог выполнил прикроватное эхо, которое подтвердило дискинез верхушки.
Он также нашел предыдущую ЭКГ. Вот она:
Обратите внимание, что в нижних отведениях наблюдается только минимальная дискордантная элевация ST, и больше нигде.
Следовательно, дискордантная элевация ST, наблюдаемая на новых ЭКГ при наличии боли в груди, является новой или увеличившейся.
Наблюдается нарастание элевации ST во II, III, aVF, с увеличением реципрокной депрессии ST в aVL.
В V3-V6 появилась новая элевация ST.
Таким образом, это должна быть окклюзия перегибающейся на нижнюю стенку ПМЖВ.
Ангиограмма действительно показала окклюзию перегибающейся ПМЖВ в средней трети. ПМЖВ была стентирована.
После ЧК тропонин вырос до 78 нг/мл.
Стандартное эхо показало:
- Регионарное нарушение движения передней стенки и верхушки (акинез).
- Регионарное нарушение движения стенки - верхушечных сегментов нижней стенки.
- Расчетная фракция выброса левого желудочка составила 51%.
Переднее /дистальное нижнее нарушение сократимости совместимо с новым инфарктом в бассейне ПМЖВ.
Баллы обучения
- Новая или нарастающая элевация ST по сравнению с предыдущей ЭКГ с ритмом ЭКС очень специфична для ИМО.
- Даже без предыдущей ЭКГ модифицированные Смитом критерии Sgarbossaимеют очень высокую чувствительность, специфичность и точность для ОМИ на фоне ритма ЭКС.
Перечислю эти критерии:
- Любое даже одно единственное отведение с конкордантной элевацией ST в 1 мм.
- Любое из отведений V1-V3 с конкордантной депрессией ST в 1 мм и более.
- Любое даже одно единственное отведение с чрезмерно дискордантной элевацией ST, более 25% предшествующего зубца S по амплитуде.
Комментариев нет:
Отправить комментарий