Что на этой ЭКГ? (Компьютер увидел «ИМпST» и «замедление внутрижелудочковой проводимости» !!)
Оригинал - см. у Смита здесь.Коллега попросил Смита интерпретировать эту ЭКГ, потому что алгоритм Veritas написал о наличии «ИМпST» и задержки внутрижелудочковой проводимости (неспецифическая в/ж блокада, или ННВЖП), и он не мог понять, почему.
А что думаете Вы?
Это просто ускоренный ритм из АВ-соединения с частотой примерно 100. Источник ритма расположен достаточно высоко, чтобы инициировать предсердный комплекс до начала желудочкового, и, конечно, предсердия возбуждаются это ретроградно. Вследствие этого, зубец P перед QRS инвертирован, а интервал PR очень короткий. АВ-соединение спонтанно деполяризуется быстрее, чем синусовый узел.
Если бы синусовый узел генерировал импульсы чаще, чем 100 в минуту, ко конечно он бы контролировал сокращения предсердий, тогда зубец P был бы положительным, а и интервал PR - нормальным.
На ЭКГ, конечно, нет признаков ИМпST, как и нет задержки внутрижелудочковой проводимости (и нет дельта-волны / нет WPW!)
С помощью автора нескольких учебников Кена Грауера мы этот случай обсудим
Для ясности я воспроизвел и разметил начальную ЭКГ на рисунке ниже.
==========================
ВОПРОС № 1 - Что за ритм на приведенной выше ЭКГ?
- На рисунке 1 ритм не синусовый, потому что в отведении II нет положительного зубца Р. Вместо этого зубец P в отведении II (как и в 2 других нижних отведениях) явно инвертирован (или отрицательный - показан КРАСНЫМИ стрелками). Единственное исключение из правила, что «если зубец Р не положителен в отведении II, то это не синусовый ритм» - это декстрокардия и диспозиция электродов. Но практически полностью положительный QRS в отведении I и большой начальный Q в отведении aVR говорят нам, что отведения конечностей расположены правильно, а нормальная прогрессия зубца R в грудных отведениях говорит нам, что это не декстрокардия.
- Комплекс QRS - узкий.
- Длинная полоса ритма II отведения в нижней части записи говорит нам, что каждому комплексу QRS предшествует отрицательный зубец P с фиксированным и укороченным интервалом PR. Так как этот наджелудочковый ритм не является синусовым - имеются 2 другие возможности: i) АВ-узловой (или из АВ-соединения) ритм; или ii) нижнепредсердный ритм (часто также называемый ритмом коронарного синуса).
Отрицательные зубцы Р в отведении II на рис. 1 являются результатом ретроградного проведения на предсердия. Как схематично показано КРАСНЫМИ стрелками на левой и правой панелях A и Б рисунка 2, в случае, если источником деполяризации предсердий является верхняя часть АВ-узла («X» на панели A на рис. 2) или участок, расположенный низко в правом предсердии, такой как устье коронарного синуса («Y» на панели B), вектор деполяризации предсердий будет направлен практически противоположно оси II стандартного отведения, равной +60°.
- Точная локализация источника внесинусового предсердного импульса выходит за рамки этого обсуждения и относится к области деятельности кардиолога-электрофизиолога. Достаточно сказать, что оценка морфологии зубца Р (положительный, отрицательный, двухфазный или изоэлектричный) в нескольких отведениях ЭКГ помогает в прогнозировании его локализации. На ЭКГ, показанной на рисунке 1, на которой в нижних отведениях зубцы P являются отрицательными, а положительными в отведениях aVR и aVL (указано синими стрелками), соответствует либо АВ-узловому, либо нижнепредсердному ритму.
- Что еще можно сказать - большая амплитуда отрицательных зубцов Р в нижних отведениях позволяет предположить, что импульс возникает на значительном расстоянии от синусового узла (т. е. из нижних отделов предсердий или из АВ-узла).
- Морфология зубца Р в отведении V1 часто помогает дальнейшему уточнению происхождения импульса. Тем не менее, я полностью признаю, что затрудняюсь интерпретировать морфологию зубца P в отведениях V1 и V2. Я попробовал отметить тонкой вертикальной синей линией на рисунке 1 то, что я считаю окончанием зубца P в соответствии с синхронно записанным II отведением.
АЛЦ: я считаю, что поскольку зубец P фактически наслаивается своим окончанием на комплекс QRS, то это с большей вероятностью указывает именно на АВ-узловое происхождение ритма (очень маленькое расстояние до желудочков).
==========================
ВОПРОС№ 2 - Что объясняет факт, что отрицательный зубец P расположен перед QRS при наличии ритма или комплексов из АВ-соединения?
- Я несколько изменил лестничную диаграмму, разместив ее на рисунке 3. Подпись все объясняет.
Рисунок 3: Лестничная диаграмма 3-х возможных вариантов расположения зубца Р в отведении II при АВ-узловых комплексах или ритмах. Панель А иллюстрирует нормальную прямую (антеградную) проводимость синусового ритма. Импульс возникает в синусовом узле - проходит через предсердия - немного замедляется, проходя через АВ-узел - и затем передается вниз по проводящей системе на желудочки. ПРИМЕЧАНИЕ. При комплексах из АВ-соединения (или ритмах) - импульс возникает в АВ-узле. Затем он ретроградно распространяется на предсердия и почти одновременно опускается обычным путем на желудочки. Зубец P в отведении II может быть отрицательным, появляясь до QRS (панель B), либо после QRS (панель D) - или - его вообще не будет видно зубца P (панель C). Клинически - Ситуация C является наиболее распространенной, тогда как ситуация, показанная на панели D (P регистрируется после QRS) - наиболее редкой. ПРИМЕЧАНИЕ 2. Виден ли отрицательный зубец P до, после или скрыт внутри QRS, определяется не только местоположением источника импульса в АВ-узле, но и относительной скоростью проводимости ретроградно в предсердия по сравнению антеградным проведением на желудочки вниз.
==========================
ВОПРОС №3 - Почему компьютер нашел «ИМпST» и «ННВЖП»?
- Компьютеризированная интерпретация ЭКГ имеет свои плюсы и минусы. Они настолько хороши, насколько хороша заложенная в компьютер программа. Чем лучше мы понимаем, на что способна компьютеризированная система, работающая в нашей клинике, тем эффективнее мы можем использовать компьютер. В результате - я всегда стараюсь понять, что пропустил компьютер. На рисунке 1 - моя догадка состоит в том, что компьютер интерпретировал отрицательные P в нижних отведениях как зубцы Q и как часть комплекса QRS - в этом случае ситуацию можно назвать ИМ с неспецифическим нарушением в/ж проводимости. Я не вижу ничего иного, что могло бы быть неправильно истолковано как острые изменения ST-T. Тем не менее, я не совсем уверен, почему компьютер написал то, что написал...
ВОПРОС № 4 - Клинически, независимо от того, является ли ритм АВ-узловым или нижнепредсердным - ПОЧЕМУ его частота составляет ~ 100 в мин?
- Практически, различие между АВ-узловым и нижнепредсердным ритмом является в значительной степени академической, так как клиническое значение этих двух ситуаций достаточно схоже. В любом случае - частота ритма здесь выше ожидаемой (= «ускорен»). Следует подчеркнуть, что для ускоренного ритма из АВ-соединения имеется не так много причин. В результате - выявление этого ритма должно немедленно подтолкнуть к рассмотрению следующих клинических ситуаций: i) дигиталисная интоксикация (если пациент принимает дигоксин и у него регистрируется ускоренный узловой ритм - тогда почти независимо от уровня дигоксина в крови - это гликозидная интоксикация!); ii) ишемия / инфаркт; iii) состояние после операции; iv) врожденный порок сердца (если пациент ребенок); и v) «больной» пациент.
- К сожалению, в этом случае какой-либо анамнез нам недоступен. Понятно, что важно знать анамнез пациента, прежде чем принимать какое-либо клиническое решение! Все, что мы можем сказать, это то, что есть ускоренный АВ-ритм (или нижнепредсердный) и ГЛЖ (R в отведении V6 ≥18 мм) - но нет острых изменений ST-T. Интервал QTc выглядит так, как будто он несколько увеличен - хотя это труднее интерпретировать, учитывая высокую частоту и диффузное снижение ST-T.
Комментариев нет:
Отправить комментарий