Это нормальная или ненормальная элевация ST?

Это нормальная или ненормальная элевация ST?

Автор Пенделл Мейерс, под редакцией Кена Грауера. Оригинал - тут.
Мужчина 50 лет с анамнезом АГ, сахарного диабета, гиперлипидемии обратился с жалобой на боли в груди продолжительностью менее одного часа.
Вот его ЭКГ при обращении:

Что вы думаете?

• Ритм синусовый.
• Имеется довольно высокая амплитуда QRS, однако морфология QRS в целом нормальная, то есть нет морфологии ГЛЖ (хотя амплитуды большие) или других отклонений QRS, которые могли бы скорректировать наши ожидания относительно нарушений реполяризации.
• Имеется небольшая элевация ST в V2 и V3, и очень небольшая депрессия ST в V4-V6.
• Зубцы Т не являются бесспорно острейшими.

Предварительных ЭКГ для сравнения не было.

Боковые и нижние отведения не помогают ни подтвердить, ни опровергнуть подозрение на окклюзию ПМЖВ. Применение формулы «тонкой окклюзии ПМЖВ vs ранняя реполяризация» невозможно из-за очень тонкой депрессии ST.

Эта ЭКГ была отправлена ​​доктору Смиту без клинического контекста. Он ответил: «Очень интересный случай! Депрессия ST V4 и V5 делает нормальный вариант крайне маловероятным». Он подразумевает, что окклюзия ПМЖВ может быть щаподозрена на основании наличия элевации ST в V2-3 и депрессии ST в V5-6.
ЭКГ была интерпретирована как неишемическая. Пациент был госпитализирован для наблюдения.

Примечание АЛЦ: Хочу сразу вставить несколько слов...

Хотя я, в принципе, пришел к такому же мнению (хотя и затратил достаточно много времени), мои размышления были более извилисты и объемны. Вообще, честно говоря, эта ЭКГ бросила мне вызов! Реально, очень многие опытные специалисты по ЭКГ идут при интерпретации своим путем, и очень далеко не всегда этот путь ведет в неверную точку... Частью размышлений об этом пути я хотел бы поделиться...

Еще раз начальная ЭКГ. Я отметил амплитуды некоторых зубцов ЭКГ (см. далее по тексту).

Еще раз - ритм синусовый. Интервалы PR, QRS, QT - нормальные. Ось во фронтальной плоскости нормальная, хотя относительно вертикальна, ближе к  +80°. Мои дальнейшие мысли по данной ЭКГ были следующими:

КЛЮЧЕВЫМ изменением на этой записи - это сегмент ST - зубец T в отведении V3. Согласно доктору Мейерсу, в этом отведении наблюдается небольшая элевация ST. Я, все же, считаю, что зубец T в отведении V3 - непропорционально высок по отношению к зубцу R в этом отведении, и основание этого зубца T - заметно шире, чем оно должно было быть. Этот зубец T выглядит для меня «незаконно», учитывая форму ST-T на остальной части записи. Поэтому - ST-T в отведении V3 может представлять ранние изменения при острой окклюзии ПМЖВ...

К тому же, довольно редким, но специфичным для окклюзии ПМЖВ является тонкая элевация ST V1-V2 (горячо!) и депрессии ST V4-V6 (очень горячо!).
Я не был впечатлен изменениями ST-T в отведении V2. Я думаю, что степень элевации и форма ST-T в отведении V2 сопоставимы с тем, что можно увидеть у здоровых лиц.

Идем далее...

Имеются волне определенные вольтажные критерии ГЛЖ! Амплитуда R ≥ 20 мм в любом нижнем отведении (II, III или aVF) удовлетворяет вольтажным критериям. В связи с общим высоким вольтажем на этой ЭКГ, с вполне четкими вольтажными критериями ГЛЖ, выполняющимися в 2 нижних отведениях - я интерпретировал уплощение сегмента ST с небольшим косонисходящим снижением ST в отведении V6 как эквивалент «перегрузки». В данном клиническом контексте (50-летний мужчина с диабетом и гипертонией) - я считаю, что этих находок более чем достаточно для ЭКГ-диагностики  ГЛЖ.
Мое первое впечатление об ЭКГ №1: Я не был не вполне уверен, что изменения на первой ЭКГ говорят об остром событии. Без наличия ранее записанных ЭКГ для сравнения - я понимаю, что не нет никакого иного способа отличить тонкие изменения в передних и боковых отведениях вследствие потенциальной ишемии от изменений, существующих уже давно и являющихся маркером ГЛЖ (в качестве эквивалента «перегрузки»). Это оставило меня только с отведением V3 в качестве потенциально беспокоящей находки, но одного отведения недостаточно для точного диагноза... Подчеркну вновь клинический контекст: возраст этого пациента и его анамнез (диабет; впервые возникшая боль в груди, заставившая его обратиться за медицинской помощью) - автоматически помещает его в группу высокого риска острых сердечно-сосудистых событий. Совершенно ясно, для того, чтобы прийти к определенному решению, требуется больше информации, но клиницист должен взять на себя «бремя доказательства» исключить острую окклюзию ПМЖВ.
Пациента необходимо госпитализировать и наблюдать, применяя весь комплекс диагностических возможностей: серийные ЭКГ, тропонины, УЗИ...

Комментарий по поводу ЭКГ-диагностики ГЛЖ:

Кен Грауер недавно напоминал нашим читателям, что в литературе было предложено более 50 критериев для ЭКГ-диагностики ГЛЖ. Однако, если на любой клинический вопрос существует так много потенциальных ответов - это означает, что ни один из «ответов» не так хорош, как хотелось бы.

Даже в самых лучших руках чувствительность ЭКГ при оценке ГЛЖ составляет не более 60%. «Хорошая новость» заключается в том, что, несмотря на такую слабую чувствительность - при соблюдении определенных правил, специфичность критериев ГЛЖ может быть превосходной (т. е. > 90-95%).

Специфичность ЭКГ для ГЛЖ значительно повышается, если в дополнение к одному или нескольким вольтажным критериям: а) пациент имеет определенный возраст (т. е. у пациентов в возрасте до 35 лет часто регистрируются большие амплитуды QRS, не свидетельствующие об истинном увеличении камер); б) у пациента есть состояние (1), предрасполагающее к ГЛЖ (такое как гипертония, как в этом случае); и в) в одном или нескольких боковых отведениях присутствуют изменения ST-T, согласующиеся с «перегрузкой» ЛЖ.

ПРИМЕЧАНИЕ: Даже если классическая, медленно косонисходящая (провисающая) депрессия ST-T вследствие «перегрузки» ЛЖ отсутствует, могут быть более тонкие нарушения ST-T в боковых отведениях (то есть, плоский сегмент ST и/или тонкая депрессия, как в этом случае), которые квалифицируются как «эквиваленты перегрузки» и повышают специфичность вольтажных критериев ГЛЖ при наличии предрасполагающих условий.

Наличие ГЛЖ на ЭКГ часто затрудняет оценку острой ишемии. Тем не менее, учитывая анамнез в вид появления новой боли в груди и ненормального вида ST-T в отведении V3 на исходной ЭКГ - нужно беспокоиться о возможной острой окклюзии ПМЖВ, пока вы не докажете обратное.

Поясню еще раз, что на основании только зубца Т я бы не стал направлять пациента на ангиографию, но уж коли слова ОКС/окклюзия ПМЖВ произнесены, то теперь мы просто обязаны доказать то, что ее нет! Помните, окклюзия не нуждается в доказательствах!!!

Вот повторная ЭКГ пациента через 45 минут на фоне постоянной боли в груди:

ЭКГ через 45 минут.

АЛЦ: Вторая ЭКГ, сделанная через 45 минут, сняла все сомнения! Это - безусловно ЭКГ при остром переднем ИМ вследствие окклюзии ПМЖВ!

Майерс: Очевидня прогрессия до отчетливого ИМПST. Изменения в V2-V3 соответствуют формальным критериям ИМпST. Также обратите внимание острейшие зубцы T в V2-V4 и усиление депрессии ST в V5-6 и II, III, aVF.
Пока готовили рентгеноперационную были записаны еще несколько ЭКГ:

При катетеризации было обнаружено острое тромботическое поражение проксимальном сегменте ПМЖВ с 95% стенозом и кровотоком TIMI 2, с ассоциированной полной тромботической окклюзией в устье 1-й диагональной артерии (кровток TIMI 0). Вот ангиографические изображения до и после вмешательства:

ЭКГ, записанные после вмешательства и демонстрирующие реперфузию:

Тропонин Т достиг пика только до 0,91 нг/мл. Вероятно, это связано с быстрым поступлением пациента и соответствующей быстрой повторной ЭКГ с быстрым вмешательством. Большинство устойчивых окклюзий ПМЖВ без быстрого вмешательства будут давать повышение тропонина гораздо выше, чем в этом случае.

Пациент чувствовал себя хорошо.

Запомним:

1. По нашему опыту (пока нет никакой литературы за или против, насколько нам известно), комбинация аномальной элевации ST в правых прекардиальных/передних отведениях с депрессией ST в боковых отведениях, по-видимому, бывает очень ранним проявлением окклюзии ПМЖВ или указывает на надвигающийся ИМпST. Вы можете встретить массу пациентов с болью в груди и элевацией ST в передних отведениях, однако вы не сможете предполагать, что это нормальный вариант подъема ST, если в боковых отведениях имеется депрессия ST, что по сути никогда не бывает нормой при условии нормального QRS.
2. Повторные ЭКГ облегчают принятие трудных решений.