Качественная имитация ОКС: может ли это быть «ишемическим» плевральным выпотом?

Качественная имитация ОКС: может ли это быть «ишемическим» плевральным выпотом?

Женщина среднего возраста обратилась с жалобой на острые боли в груди слева.  Врач поликлиники, после осмотра и обнаружив изменения ЭКГ вызвал скорую для транспортировки пациентки в отделение ОИМ и ОКС. Он почти не колебался, написав в направлении диагноз "ОКС" (чтобы добавить ценности заключению, он написал об ишемии боковой стенки).

ЭКГ пациентки:

ЭКГ пациентки с болями в груди.

Что Вы думаете?

• Ритм синусовый, чуть больше 100 в минуту.
• Интервалы PR=0,14 с, QT 0,36 c, QTc 0,48 c (неск. удлинен).
• Зубец P не расширен, продолжительность его 0,08-0,09 с, но явно двугорбый и с выраженной отрицательной левопредсердной компонентой.
• ЭОС расположена горизонтально (около +20-25 градусов)
• Низкий вольтаж QRS (RI+RII+RIII<15 мм)
• Имеется тонкая депрессия ST V4, сам сегмент ST - выпуклостью вверх.
• Диффузные равнобедренные инвертированные Т I, II, aVL, aVF, V2-V6 с максимумом в I и V4-V5 (на фоне удлинения QTc).

На мой взгляд, инверсии Т слишком много для ишемии (более 1 бассейна кровоснабжения, что больше соответствует стресс-кардиомиопатии), изменения ЭКГ не характерны и для патологии правых отделов

После осмотра кардиолога пациентка была направлена на эхокардиографию. Эхо-окно было плохим, сердце было без структурных нарушений, выпота в перикарде не было. Заподозрив плевральный выпот, врач УЗИ направил пациентку на рентгенографию грудной клетки.

R-графия грудной клетки.

Последующее обследование этой пациентки выявило у нее умеренный туберкулезный выпот слева. Изменения ЭКГ возникли именно в связи с плевральным выпотом. Мы знаем, что заболевания перикарда могут вызвать изменения ЭКГ, имитирующие ОКС. При этом перикардит может привести к элевации сегмента ST. Может ли плеврит без экссудата вызвать изменения ЭКГ? Где проходит реальная граница между плеврой и перикардом?

Какие изменения ЭКГ можно выявить при наличии плеврального выпота?

• Низкий вольтаж
• Плохое нарастание зубцов R, описано даже появление зубцов q
• Смещение электрической оси сердца, обусловленнное истинными анатомическими/электрическими изменениями.
• Инверсия зубца Т, как у этой пациентки

Механизм инверсии зубца Т при массивном выпоте

Зубец Т отражает реполяризацию желудочков. Точные причины таких изменений реполяризациии при плевральном выпоте не описан, но предлагаются следующие механизмы:

1. Левосторонний плевральный выпот может имитировать перикардиальный выпот, что может привести к снижению амплитуд QRS в боковых грудных отведениях.
2. Анатомически я бы предположил, что большое количество жидкости в плевре "окружает" сердце, а воспаление в плевральной полости передается на перикард  (плевро-перикардиальные взаимодействия), что приводит в некоторой степени к заинтересованности эпикарда и изменению направления реполяризации (реполяризация в перикарде удлиняется, приводя к инверсии Т).
3. Истинное влияние смещения средостения при большом выпоте на ЭКГ неясно (при выпотах слева, отведения V3 и V4 могут реально регистрировать зону отведений V5/V6).
4. Жидкость меняет электрические свойства тканей, окружающих сердце.
5. Сопутствующий минимальный перикардиальный выпот и сопутствующий эпиперикардит как часть полисерозита.
6. После исключения вышеперечисленного, в конце концов возможна и ишемия! 

Что стоит запомнить:

Расценивать левостороннюю боль в груди и изменения ЭКГ на ранних этапах диагностики как ОКС никогда не может считаться серьезной ошибкой. Тем не менее, направление таких пациентов на катетеризацию сердца или, не дай бог, назначение им тромболитичсекой терапии вместе с гепарином может привести к большим проблемам.

Врачи, подозревающие ОКС всегда должны помнить, что такая диффузная инверсия зубца T в действительности редко является следствием* ишемии.

Всегда помните о распространенных несердечных причинах инвертированных зубцов Т: это в первую очередь - ТЭЛА с инвертированными Т в правых грудных отведениях, пневмоторакс - это еще одна патология, которая может имитировать ИМпST со смещением сегмента ST и волнами q. Также возможен левосторонний плевральный выпот, приводящий к появлению зубцов q и имитирующие старый инфаркт миокарда, как в этом случае (Constatine A Manthous Chest 1993).

Я думаю, что по разным причинам, рентгенография грудной клетки является наименее используемым диагностическим методом в отделении коронарной патологии. Тем не менее, полезность рентгенографии никогда не подвергалась сомнению, а сам метод, в соответствующих условиях, должен использоваться незамедлительно.

===========================
* - Конечно, мы не должны забывать про синдром Wellens при разрешившейся окклюзии ПМЖВ, который может проявляться динамической инверсией Т. В данном случае - инверсия занимает слишком много отведений....