Задне-боковой ИМО, который привел к ЖТ, а затем к феномену R-на-T и ФЖ

Задне-боковой ИМО, который привел к ЖТ, а затем к феномену R-на-T и ФЖ

Прислано Арджуном Айером, описал Пенделл Майерс. Оригинал - см. здесь.

Мужчина 50 лет без значимого медицинского анамнеза поступил с жалобой на боль в груди боли в суставах и одышку, продолжающихся около 1 часа.

Жизненные показатели: ЧСС 83 в мин, ЧДД 18 в мин, АД 89/53, SpO₂ 94% при самостоятельном дыхании, t 37,0 C°.

Вот его ЭКГ в приемном:

ЭКГ 50-летнего мужчины при поступлении.

Несмотря на неприемлемое качество, ожидая повторную ЭКГ, все еще можно увидеть некоторые особенности. Визуально можно немного поправить смещающуюся базовую линию и распознать депрессию ST в V1-V3 и минимальную элевацию ST в I и aVL. В первом полном комплексе в отведниях V1-V3, несмотря на девиацию базовой линии, можно оценить, что сегмент ST находится ниже перехода PQ. По нашему мнению, это подозрительно для высокого бокового и заднего ИМО (инфаркта миокарда вследствие коронарной окклюзии), но эти находки не будут диагностическими без адекватной ЭКГ.

Специалисты несколько раз пытались получить лучшую базовую линию, но так и не смогли.

У пациента на мониторе внезапно появились широкие комплексы и усилилась одышка, поэтому была записана повторная ЭКГ:

Повторная ЭКГ после появления широких QRS. 15:31:29.

Что вы думаете?

Интерпретация:

Регулярная тахикардия с широкими комлексами. В aVR имеется монофазный зубец R, а у QRS очень медленное начало (см., например, отведение V3). Таким образом, это желудочковая тахикардия.

Эта желудочковая тахикардия имеет морфологию БПНГ / БЛПВПГ (высокий R V1, отчетливый S в боковых отведениях, отклонение ЭОС влево, предполагающая, что ЖТ происходит из задней части ЛЖ).

Как насчет сегмента ST? Можете ли вы интерпретировать его в контексте ЖТ??
В V5-V6 и I имеется чрезмерно дискордантная элевация ST, с чрезмерно дискордантной депрессией ST в V1-V4. Даже при наличии ЖТ можно увидеть признаки заднебокового ИМО.

Комментарий АЛЦ: по словам доктора Мейерса - на 2-й ЭКГ записана ЖТ. В дополнение к медленному началу QRS и монофазному R в отведении aVR - теоретически есть и другие признаки, подтверждающие с почти 100% уверенностью, что ритм представляет собой ЖТ. К ним я обычно отношу: а) экстремальное отклонение электрической оси во фронтальной плоскости (т. е. в каждом из нижних отведений комплекс QRS отрицательный); б) полностью отрицательные QRS в V6; в) желудочковые захваты; и г) АВ-диссоциацию. Каждый из этих 4-х дополнительных признаков сам по себе имеет > 95-98% вероятность того, что тахикардия с широкими комплексами QRS окажется ЖТ. Хотя в данном случае ЖТ может быть легко распознана и без этих "изысков", я хочу напомнить, что расширение нашего диагностического арсенала путем выявления и понимания дополнительных легко запоминающихся и применимых критериев иногда может оказаться неоценимым.

Распознавание желудочковых захватов и АВ-диссоциации в данном случае заслуживает дополнительного комментария. Обратите внимание, что комплекс QRS №3 явно отличается от других комплексов! Я считаю, что комплексу QRS № 3 предшествует зубец P (красные стрелки на рисунке ниже), который хотя бы частично проводится. Подчеркну, что быстрых ЖТ достаточно необычно видеть определенные признаки АВ-диссоциации, потому что активность предсердий почти всегда скрыта комплексами QRS и ST-T. Причина, по которой я считаю, что здесь имеется АВ-диссоциация в том, что я могу (определенным образом) оценить регулярную предсердную активность с переменным интервалом PR во всей полосе ритма во II отведении (пурпурные стрелки). Хотя трудно решить, является ли комплекс № 3 сливным или желудочковым захватом (или, каким-то сочетанием), наличие регулярной деятельности предсердий подтверждает наличие именно ЖТ.

В течение следующих 22 секунд кардиобригада провела синхронизированную электрическую кардиоверсию нестабильной ЖТ, получив после этого следующую ЭКГ:

ЭКГ после кардиоверсии. 15:31:51.

Классический задне-боковой ИМО, настолько очевидный, что он, вероятно, даже соответствует критериям ИМпST (в зависимости от ваших измерений в V5-V6, и того, используете ли вы критерии в передних отведениях для задних ИМпST, что противоречиво и отличается от рекомендаций). Кроме того, мы можем видеть новую нижнюю элевавцию ST и большие зубцы T, указывающие, что окклюзированная артерия кровоснабжает так же и нижнюю стенку. Тем не менее, похоже, что заднебокавая область является его основной территорией, так как изменения, наблюдаемые на всех ЭКГ, были в целом более выраженными в заднебоковых отведениях.

Во время подготовки к транспортировке в рентгеноперационную, на мониторе появилась желудочковая бигеминия, показанная ниже в нескольких отведениях:

15:37.

На ЭКГ исходно регистрируется желудочковая бигеминия, которая трансформируется в фибрилляцию желудочков (обратите внимание на феномен R-на-T при желудочковой бигеминии).

Пациент был успешно дефибрилирован и доставлен в рентгеноперационную. Вот что было выявлено:

• Виновник: 100% тромботическая окклюзия проксимального сегмента огибающей артерии (ОА).
• Другие поражения коронарного русла:
  • ПМЖВ прокс. и средн.: 30% стеноз
  • D1: 60% стеноз
  • D2: 40% стеноз
  • ПКА средн.: 70% стеноз
  • ПКА дист.: 30% стеноз

Вот изображения, полученные  при ангиографии:

Поражение, но не острое ПКА без окклюзии.

Окклюзия проксимального сегмента ОА.

Стрелки указывают на окклюзию ОА.

Во время вмешательства.

После вмешательства, кровоток TIMI-3.

Вот ЭКГ после вмешательства, показывающие разрешение повреждения:

ЭКГ после вмешательства.

И еще чуть позже.

Troponin T достиг максимумаd  3,68 нг/мл в течение 12 часов после поступления.

Динамика тропонина Т.

Пациент поправился.

Баллы обучения:

1. ИМО может быть обнаружен раньше с помощью экспертной интерпретации ЭКГ, чем по критериям ИМпST. В некоторых случаях ИМО может быть обнаружен только посредством экспертной интерпретацией. В других случаях, подобных этому, едва ли можно обнаружить скрытые признаки ИМО, прежде чем разовьются смертельные нарушения ритма.
2. В некоторых случаях ИМО можно распознать и при измененных QRS, в таких ситуациях как БЛНПГ, ритме ЭКС и даже в ЖЭ и ЖТ.
3. ИМО вызывает повышенную дисперсию реполяризации и возбудимость миокарда желудочков, приводящую к образованию ЖЭ, «тяготеющих» к зубцу Т с повышенной дисперсией, что приводит к возникновению феномена R-на-T и остановке сердца посредством ФЖ.