Динамическая инверсия зубцов T (терминальная инверсия Т), все тропонины отрицательные и это нестабильная стенокардия

Динамическая инверсия зубцов T (терминальная инверсия Т), все тропонины отрицательные и это нестабильная стенокардия

Оригинал - см. здесь. В одной далекой далекой галактике (простите, «клинике», конечно же!)

Женщина средних лет с нарастающим прерывистым дискомфортом в грудной клетке, похожим на ее ГЭРБ который не разрешился после приема обычных лекарств. Ей дали аспирин. В приемном была записана вот такая ЭКГ:

ЭКГ женщины средних лет с прерывистым дискомфортом в груди.

Очень проницательный врач увидел «двухфазные Зубцы Т в V3 и V4». Также имеется инверсия T в aVL. Эта ЭКГ достаточно специфична для синдрома Wellens с проксимальным поражением ПМЖВ.

Через 10 минут была записана следующая ЭКГ:

ЭКГ через 10 минут.

Без заметных изменений.

Пациентка была госпитализирована для наблюдения. Ее тропонины [обычные, не высокой чувствительности, Ortho Clinical Diagnostics, нижний диагностический уровень - 0,012 мкг/л, URL (верхний референсный уровень 99 процентиля) 0,034 мкг/л] были меньше 0,012, затем 0,015, а затем вновь менее 0,012.
Изменения ЭКГ лечащим врачом не комментировались и пациентке «технически» исключали ИМ. После обследования, которое не предполагало ишемическую этиологию жалоб, ее отправили домой без стресс-теста и с диагнозом «рефлюкс».

Через 2 недели пациентка обратилась с теми же симптомами: дискомфорт появлялся 5 раз в период с 6 утра до полудня, не продолжаясь более 15-20 минут. Вот ее  ЭКГ при обращении, записанная во время боли:

ЭКГ при повторном обращении на фоне дискомфорта в груди.

• На этот раз изменения в V2-V5, I и aVL, абсолютно диагностические для проксимального стеноза ПМЖВ с сформированными полноценными зубцами Т Wellens.
• Обратите внимание на увеличение Т III, aVF - реципрокные к нарастающей инверсии ТV2-V5 [АЛЦ].

Через 25 минут боль разрешилась и была записана еще одна ЭКГ:

ЭКГ через 25 минут после разрешения боли.

• Зубцы Т Wellens в прекардиальных отведениях почти разрешились (минимально сохраняются в V3-V5).
• Ритм - синусовый, частые желудочковые экстрасистолы (в полосе V4-V6 - желудочковая бигеминия), 3-й и 4-й QRS - парные полиморфные ЖЭ.
• [АЛЦ] - быстрое разрешение Т Wellens указывает на кратковременный эпизод ишемии без заметного инфаркта, что весьма характерно для нестабильной стенокардии. При наличии значимого инфаркта, во время реперфузии зубцы Т будут развиваться, становясь все более глубокими и более симметричными в течение многих часов.

Динамика ЭКГ при острой коронарной окклюзии. Разрешение терминальной инверсии Т означает повторную окклюзию и ишемию.

Пациентке был начата в/в инфузия гепарина и эптифибатида. Через 105 минут (неизвестно, были ли у пациентки другие эпизоды боли, о которых она не сообщала).

ЭКГ через 105 минут на фоне терапии.

• Волны Wellens вернулись. Вновь ЭКГ «аплодирует» реперфузии.
• Также имеются частые желудочковые экстрасистолы.

На следующий день в 7 утра была записана еще одна ЭКГ:

ЭКГ на следующее утро.

• Волны «Wellens» по-прежнему присутствуют.

Тропонины ни разу не были «положительными». Первый анализ был «нормальный» (ниже уровня обнаружения), второй - также  «нормальный», третий дал 0,021, 4-й 0,029, а пятый 0,032, никогда не поднимаясь выше 99% референсного уровня в 0,034 мкг/л.

Такое повышение, близкое 99 процентилю вызывает серьезные подозрения, но не является диагностическим для ишемии. При использовании современных тропонинов (не hs Tn) коэффициент вариации составляет 10% (10% CV) ,что не является достаточно низким, чтобы быть уверенным, что это реальные различия, хотя они, вероятно, и есть. Высокочувствительные тропонины имеют очень низкий коэффициент вариации в 10% и могут точно измерять изменения ниже уровня 99 процентиля. При наличии, они вероятно, смогли бы помочь разобраться в ситуации.
Внедрение в клиническую практику тропонинов высокой чувствительности снизило количество случаев нестабильной стенокардии при наличии явных изменений ЭКГ, но нестабильная стенокардия так до сих пор и не похоронена! См. подборку случаев по НС в моем блоге.

Продолжение:

Позже в тот же день пациентке была выполнена ангиография, которая указала на 95% стеноз проксимального сегмента ПМЖВ с тромбом и еще один тромб в первой диагональной ветви ПМЖВ. Оба поражения были стентированы.

Комментарий

Это не синдром Wellens.

При синдроме Wellens, зубцы Т инвертированы при ОТСУТСТВИИ боли у пациента. Основополагающая мысль заключается в том, что во время боли артерия была «закрыта» и имелась (незарегистрированная) элевация ST. После реперфузии, после разрешения боли, если имелся хоть заметный инфаркт/гибель кардиомиоцитов, развивается локализованная инверсия терминального сегмента зубцов Т (морфология Wellens A). С течением времени, формируется инверсия всего зубца T, он становится более глубоким и более симметричным (шаблон Wellens B).
АЛЦ - Этот случай отличается от синдрома Wellens. Эта ишемическая инверсия T формируется при разрешении кратковременной/небольшой ишемии, скорее всего без полной окклюзии и полноценной элевации ST. При повторении окклюзии из-за ее кратковременности мы практически не видим острых изменений Т и элевации SТ, а видим лишь повторную инверсию Т в начале разрешения ишемии. Т.е. тонкие изменения ЭКГ, связанные с окклюзией, почти не проявляются, но мы видим ОТПЕЧАТОК ишемии в виде кратковременной эволюции инверсии зубцов T. При сохранении стабильного кровотока эта инверсия быстро разрешается, появляясь вновь после очередного эпизода ишемии. Это типичные тромботические качели при нестабильной стенокардии: раз и качели взмывают вверх (тромботическая окклюзия, боль, очень кратковременные минимальные ишемические изменения ЭКГ), короткий миг и качели идут назад - реперфузия, разрешение боли и отрицательный Т.

Запомните!

Когда нормализуется такая терминальная инверсия Т, это НЕ псевдонормализация.

В этом случае зубцы Т в динамике инвертировались, а затем быстро нормализовывались в период БЕЗ БОЛИ (окклюзии). У некоторых возникнет соблазн назвать эту нормализацию«псевдонормализацией» зубцов T. Но этот термин указывает на появление массивных положительных зубцов Т при повторной окклюзии (и, обычно, появлении боли).

В этом случае ишемия разрешается без значимого инфаркта, так что зубцы Т действительно быстро нормализуются.

Резюме от АЛЦ:

1. Даже ОКС с отрицательными тропонинами может быть уверенно заподозрен при анализе ЭКГ.
2. Повышение и падение уровня тропонинов, даже ниже 99-го процентиля, достаточно настойчиво наводит на мысль об ОКС. Не исключайте ИМ по формальным критериям, регистрируйте серийные ЭКГ, выполните УЗИ сердца. Даже тонкая специфическая динамика ЭКГ упорно указывает на наличие активной ишемии вследствие атеротромбоза. Не ждите появления отчетливых критериев. Моргнуть не успеете, инфаркт, как огненный молох заберет свою жертву (миокард) без каких либо надежд на возвращение.
3. Динамические зубцы T являются нечастым, но потенциально важным признаком ОКС. Ценность их возрастает стократно, если они появляются после эпизода боли и вы видите их отчетливую динамику. Практически нет ни одного другого процесса кроме ИШЕМИИ, способного привести к терминальной инверсии зубцов Т и отчетливой их динамике.
4. Вы можете не попасть в ишемию и на ЭКГ после эпизода болей не будет заметных элевации ST и/или коронарных Т, но обращайте внимание на отрицательные Т - ОТПЕЧАТОК ишемии и их динамику!
5. Вы можете неотчетливо представлять себе последовательность ишемических событий, но связывайте терминальную инверсию Т с УХОДЯЩЕЙ ИШЕМИЕЙ (и наличием тромба в коронарной артерии)!!!
6. При Wellens ишемии терминальная инверсия Т развивается в полноценную инверсию Т с формированием глубоких симметричных инвертированных Т, означая реперфузию значимого повреждения/инфаркта.