Еще одно неадекватное сообщение, основанное на ЭКГ, записанных при сортировке и выводы которого требуют анализа.

Еще одно неадекватное сообщение, основанное на ЭКГ, записанных при сортировке и выводы которого требуют анализа.

Оригинал - см. здесь (Another Inadequate Paper Published on Triage ECGs, whose Conclusions Need Scrutiny.).

У Смита "бомбануло"...

Недавно было опубликовано сообщение:

Noll S. et al. The utility of the triage electrocardiogram for the detection of ST-segment elevation myocardial infarction. Am J Emerg Med 36(10):1771-1774. October 2018.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735675718300974

В этой статье, в одном из разделов, где авторы заявляют, что у них всего 50 ИМпST в год, они проанализировали 538 ЭКГ пациентов, обратившихся в течение 8 дней. Они не нашли ни одного ИМпST на ЭКГ, записанных для сортировки (это и не удивительно! Только 1 ИМ раз в неделю!). У них было якобы 16 ИМбпST, но они не описывают эти 16 ЭКГ и даже не исследуют исходы пациентов с этими 16 ЭКГ. «За время исследования в отделении неотложной терапии только у одного пациента имелась динамика, чтобы изменения ЭКГ соответствовали ИМпST, хотя первоначальная ЭКГ этим критериям ИМпST не соответствовала". Было бы интересно глянуть эту ЭКГ: "Возможно, на ней имелись признаки ИМО (инфаркта миокарда вследствие коронарной окклюзии), но не ИМпST, как и в том случае несколько дней назад". («Нормальная ЭКГ» в сумасшедшую ночь).

Они не анализировали, в каком количестве случаев ИМбпST была окклюзия коронарных артерий на ангиограмме. Насколько я могу судить, они вообще не смотрели ЭКГ! Они смотрели только на диагноз, поставленный в отделении неотложной терапии, а не на ангиограмму или даже на диагноз при выписке. Они провели «анализ затрат» на основе расходов в размере 125 долларов США за одну ЭКГ и заявили, что для выявления 1 ИМпST при 50 ИМпST за год потребуется 54 000 долларов США.

Заключение: «Учитывая чрезвычайно низкую выявляемость и высокие связанные с этим расходы, следует пересмотреть действующие рекомендации по ЭКГ для выявления возможного ИМпST».

Смит - справедливо. Я кратко рассмотрю рекомендации прямо здесь:

Никогда не используйте расходы для расчета стоимости. Расходы и стоимость не имеют отношения друг к другу при выставлении счетов клинике. В нашем отделении неотложной помощи медицинский помощник (специалист без медицинского образования) регистрирует все ЭКГ, как сортировке, так и в других местах. Это занимает не более 10 минут (это преувеличение). При общей оплате в размере 50 000 долл. США в год, работая в течение 1800 часов, он может записать более 10 000 ЭКГ. Это стоит 5 долларов США за 1 ЭКГ. Давайте удвоим сумму, доведя стоимость до 10,00 $. Затем для того, чтобы прочитать такую ЭКГ, штатный врачу понадобится всего 10 секунд! И это приводит к итоговой стоимости  125$? Нет, опять же, расходы и стоимость не имеют никакого отношения друг к другу в в счетах больницы. Нужно добавить стоимость бумаги, системы и ЭКГ-аппарата, однако это незначительно влияет на итоговую стоимость ЭКГ.

Предположим, что истинная стоимость ЭКГ составляет 20$ (я добавлю еще, хотя это будет стоить еще меньше). К нам в госпиталь своими ногами доходит около 30 ИМпST в год; остальных привозит скорая*. Мы также выявляем не менее 5 пациентов с ОИМ, которые не соответствуют критериям ИМпST. Мы регистрируем ЭКГ в сортировке у каждого пациента с болью в груди и другими показаниями, и это означает 8000 ЭКГ каждый год, суммарная стоимость которых составляет не более 200 000 долларов США (8000 x 20,00 долларов США). Эти 35 ИМО обнаружены на 8000 электрокардиограмм, то есть 1 ИМО на каждых 229 ЭКГ и 1 ИМО в каждые 10,4 дней. Таким образом, выявление  1-го ИМ нам стоит не более 5700 долларов. Учитывая ужасные последствия пропущенных ИМпSTили ИМО, включая остановку сердца (см. далее), 5700 долларов США чрезвычайно дешево.

Спасение только одного человеческой жизни или больного от сердечной недостаточности вследствие ранней диагностики ИМпSTстоит гораздо больше, чем 5700$  или даже  54 000$ или даже 200 000$. Более того, затраты на судебные разбирательства только одного пропущенного ИМпST или поздней диагностики ИМ с последующей тяжелой сердечной недостаточностью или смертью, могут обернуться миллионами.

Регистрируя ЭКГ в сортировке мы проводим раннюю диагностику ИМО не у одного единственного пациента, а примерно 35 пациентам в год.
_________________________________________________
*- Скорая - это примерно до 10 человек в день, Смит это не учитывает, поскольку речь идет о регистрации ЭКГ практически всем обратившимся самостоятельно (аналог нашей неотложной амбулаторно-поликлинической помощи).
В США пациенты скорой сразу осматриваются врачом и практически тот час же поступают в палату наблюдения отделения неотложной терапии.
Обратившиеся самоходом - попадают в палату/комнату сортировки.
Сортировка проводится средним медицинским персоналом на основе жалоб и первоначальной клиники, ЭКГ, анализов и т.д., т.е. доврачебно, определяя дальнейший ПОРЯДОК оказания помощи неотложным больным и выявляя пациентов, требующих первоочередного осмотра врачом и возможной госпитализации.
ЭКГ в сортировке регистрируется в течение 10 минут после обращения ВСЕМ  лицам, чьи жалобы или симптомы указывают на возможный ИМпST (т.е. перед осмотром врача).
Риторический вопрос от АЛЦ: Нужно ли исследовать потенциальную пользу наличия парашюта у всех, выпрыгивающих из падающего самолета?

Даже американский опыт заставляет меня о многом задуматься как по поводу организации помощи больным ИМ , так и по поводу регистрации ЭКГ и ее оценки.

О том, что ЭКГ следует обязательно показать врачу, снова говорит этот случай, произошедший только на этой неделе.

Пациент с болью в груди:

ЭКГ пациента с болью в груди.

Компьютерный анализ - нормальный синусовый ритм, нормальная ЭКГ.

Это правда нормальная ЭКГ, как говорит компьютер?
Обратите внимание, что в нескольких отведениях имеется зарегистрированная  на ЭКГ элевация ST (в достаточном количестве количестве!)

Для тех, кто регулярно нас читает:

1. Вы четко понимаете, что это явно острейшие Т, диагностические для проксимальной окклюзии ПМЖВ
2. Эти нарушения сразу же были выявлены врачом, и лаборатория была немедленно активирована.
3. В V2 фактически имеются зубцы Т deWinter.
4. Необходима срочная ангиография
5. Представьте себе, что этому пациенту ЭКГ не записали, и ему пришлось ждать 2 часа до осмотра врача.
6. Представьте себе, что компьютер, прочитал ее как «нормальную ЭКГ», а врач не убедился в отсутствии значимой патологии.

Что еще почитать в моем блоге:

Боль в груди стихшая после приема маалокса

Женщина 50-лет с болью в груди и 2 «нормальными» ЭКГ в приемном

Зубцы Т deWinter: подборка см. здесь.