Женщина 50-лет с болью в груди и 2 «нормальными» ЭКГ в приемном

Женщина 50-лет с болью в груди и 2 «нормальными» ЭКГ в приемном

Женщина 50-лет с сахарным диабетом и гипертонией в анамнезе поступила с жалобой на тяжесть в груди, возникшую около часа назад.

Рассказ от первого лица (доктор Смит), оригинал - см. здесь: я осматривал всех поступающих пациентов и мы записали эту ЭКГ:

ЭКГ 50-летней женщины при поступлении.

Компьютер прочитал эту ЭКГ как «нормальную».
А что думаете Вы?
Меня беспокоила небольшая элевация ST в нижних отведениях с также небольшой реципрокной депрессией ST в aVL.

Имеется также инверсия зубцов T в V2, что обычно является очень подозрительным ранним признаком заднего ИМ. Задний ИМ, конечно, достаточно часто связан с нижним ИМ. Однако, зубцы P в V2 инвертированы, что говорит о том, что электрод отведения был расположен слишком высоко, что обычно приводит к ложноположительной инверсии зубцов T в V2.

Поэтому я не был полностью убежден.

Была доступна ЭКГ, записанная несколькими месяцами ранее:

ЭКГ, записанная несколькими месяцами ранее.

На этой ЭКГ также видна небольшая нижняя элевация ST, но с заметно меньшей реципрокной депрессией  ST в aVL.
Давайте посмотрим на отведения от конечностей бок о бок:

Сравним отведения от конечностей.

Опять же, основное различие заключается в чуть большей депрессии ST в aVL
Если бы я следовал своим собственным правилам, я бы поставил диагноз острого ИМ раньше.

Я не думал, что эта ЭКГ является диагностической, но написал в медкарте:
«ЭКГ сомнительна и требует частых повторных серийных ЭКГ».

В приемном творился бедлам, несколько десятков пациентов ожидали своей «участи» (всех я уже посмотрел) уже лежа на койках [прим. АЛЦ - приемное, оно же сортировочное отделение в США - настоящее отделение со своими койками, где пациенты, в ожидании прояснения клинической ситуации, могут находиться до нескольких часов/десятков часов] поэтому мы предложили пациентке пока посидеть в кресле в палате. Ждать койки нужно было около 4 часов.

Я вернулся к осмотрам пациентов, время пролетело незаметно и я забыл попросить записать ЭКГ через 15 минут ЭКГ, но потом вспомнил и мне ее предоставили (правда это уже было через 45 минут):

ЭКГ через 45 мин. после первой.

Компьютер подтвердил: «Нормальная ЭКГ»

Что думаете Вы?

Моя интерпретация: Имеется явная динамика, ЭКГ демонстрирует диагностические изменения для нижнего ИМ.

Я вызвал персонал и направил пациентку на ангиографию.

Пока готовилась рентгеноперационная, мы решили записать правые грудные отведения ЭКГ:

Правые грудные отведения: V1 = V1R  и находится на месте V2; V2 = V2R, там же, где и V1; V3-V6 = V3R-V6R

Нижний ИМ уже очевиден, но ИМ правого желудочка нет.

Ангиограмма выявила дистальную окклюзию ПКА, которая была стентирована.
Эхо выявило нарушения движения нижней стенки.

Если бы у нас врач не перепроверял пациентов с «нормальной» ЭКГ по заключению компьютера, этот ИМО (инфаркт миокарда вследствие коронарной окклюзии) был бы пропущен даже после двух ЭКГ! И она бы ждала 4 часа в приемном, пока у нее развивался инфаркт миокарда.

Такое может быть частым явлением. Мы знаем, что 25% пациентов с ИМО экстренная ангиография не выполняется. Многие из них могут пересиживать свой ИМ дома, в приемном, на сортировке.

Баллы обучения:

1. Нельзя доверять компьютерному «нормальная ЭКГ»,
2. Врач должен сам смотреть каждую «экстренную» ЭКГ, но это помогает только в том случае, если специалист может «увидеть» ИМ, НЕ распознанный компьютером (т. е, я надеюсь, многие читатели этого блога).
3. Неверное расположение электродов может имитировать острые изменения вплоть до морфологии псевдоинфаркта!

Примечание АЛЦ:

Замените иностранный подход «прочитал компьютер» на термин «посмотрел загруженный врач» и ситуация станет полностью нашей, родной.
Пару комментариев в отношении этих пленок:

ЭКГ № 1 - записана у рассматриваемой 50-летней женщины, которая поступила с жалобой на тяжесть в груди.

• Согласно доктору Смиту, тревожащие нас находки включают незначительную элевацию ST в каждом из нижних отведений, которые сопровождаются тонкой, но реальной реципрокной депрессией ST в aVL.
• Конечно же, присутствуют артефакты (мышечная дрожь). Они совершенно отчетливы в I, II; aVR, aVL и aVF. Достаточно часто, наличие артефактов серьезно затрудняет точную интерпретацию. В этом в случае, несмотря на артефакты, форма волны ST-T в aVL безошибочно аномальна в каждом из трех комплексов отведения. В этом и состоит причина озабоченности доктора Смита.
• В нескольких комплексах отведений от конечностей меняется амплитуда QRS. Это явление обычно связано с дыханием, и я считаю важным это отметить, так как иногда и зубцы Q, и сегмент ST-T могут отличаться от комплекса к комплексу. Тем не менее, несмотря на различия в комплексе QRS в aVL на ЭКГ №1 (т. е. первый QRS - изоэлектричный, а следующие 2 - преимущественно положительны) - аномальная депрессия ST в aVL сохраняется во всех 3 комплексах этого отведения. Поэтому я предполагаю, что это реальное нарушение.
• Общими причинами отрицательности зубцов P в V1 являются ИЗМЕНЕНИЯ ЛП, нарушения внутрипредсердной проводимости и размещение электродов в 1 или 2-м межреберных промежутках, т.е. слишком высоко. Причина: Я ЗНАЮ, что при регистрации ЭКГ №1 электроды V1 и V2 были слишком высоко расположены: а) комплексы QRS в aVR, V1 и V2 выглядят одинаково (т. е. практически полностью отрицательные комплексы QRS с инверсией зубцов T; б) зубец Р в V1 и V2 почти полностью отрицательный, с достаточно глубокой отрицательной составляющей; и в) я вижу довольно резкий переход от этих идентично выглядящих комплексов QRST в V1, V2 - к уже изоэлектричному QRS с высоким положительным T в V3. Следствие: Я НЕ знаю, как выглядят «правильные V1 и V2». Поэтому мы не можем доказать, имеются ли изменения, которые могут предполагать развивающийся задний инфаркт. Но даже если инверсия T в V1, V2 реальна - острый задний инфаркт чаще всего связан с депрессией точки J в передних отведениях и картиной реципрокной депрессии ST. Симметричная инверсия T, такая как на в ЭКГ №1, может быть ишемической, но с острым развивающимся задним инфарктом связана реже.

ЭКГ № 2 - это «базовая» запись, выполненная несколькими месяцами ранее.

• Согласно доктору Смиту - в ST-Т в aVL ЭКГ №1 имеется динамика по сравнению с состоянием aVL на базовой записи. Эти изменения морфологии добавляют подозрений, что происходит что-то острое.
• Опять же, следует отметить, что в aVL имеются небольшие различия от комплекса к комплексу (т. е. преобладающая отрицательность для 3-го комплекса по сравнению с первыми двумя) и что также заметны незначительные изменения оси во фронтальной плоскости между этими двумя записями (т. е. ось на ЭКГ №2 теперь явно ближе к +60°). Однако, хочу подчеркнуть, что эти находки не меняют нашего впечатления о том, что в aVL на ЭКГ №1 наблюдается новая депрессия ST. Я думаю, что квалифицированный специалист по ЭКГ должен учитывать даже небольшие различия в ритме, морфологии комплексов QRS, а также любые изменения оси во фронтальной плоскости, как часть общего процесса распознавания того, какие находки могут или не могут препятствовать точному сопоставлению отведений разных записей.
• Примечание к ЭКГ №2. V1 и V2 выглядят более нормально. Т.е. зубец Р в V1 ЭКГ № 2 был двухфазным и преимущественно положительным в V2, зубец T в V1 менее глубоко инвертированым, а в V2 - полностью положительным, прогрессия зубцов  R была нормальной без резкого перехода. Это только подтверждает мое мнение, что электроды V1 и V2 при регистрации ЭКГ № 1 действительно были расположены слишком высоко ...

ЭКГ № 3 записана через 45 минут после ЭКГ №1.

• По словам доктора Смита - ЭКГ № 3 теперь четко диагностирует острый нижний ИМО. Еще раз обратите внимание (по сравнению с ЭКГ №1) - на более нормальную морфологию зубцов  P в V1 и V2 с нормальной прогрессией зубцов R в грудных отведениях (хотя и без признаков острого заднего инфаркта).