Пациент 80 лет с болью в груди и широким комплексом QRS. Стоит ли назначать тромболитики?

Автор: Магнус Носсен (An 80-year-old with chest pain and a wide QRS. Should you give thrombolytics?)

Сегодняшний пациент – мужчина 80 лет с хронической болезнью почек (ХБП) 5 стадии, но пока не получающий диализ. В анамнезе – гипертония и перенесенный инфаркт миокарда, по поводу которого ему было выполнено ЧКВ со стентированием артерии тупого края (ветви огибающей). Пациент вызвал неотложку из-за внезапно возникшей боли в груди, оценённой по шкале как 8 из 10 и сопровождавшейся одышкой. Представленная ниже догоспитальная ЭКГ была записана через 25 минут после появления симптомов.

Что вы думаете об ЭКГ и клинической ситуации, и как бы вы вели этого пациента?

Догоспитальная ЭКГ (ЭКГ №1)

Первоначально записано на скорости 50 мм/с. Изображение сжато по оси X, чтобы создать впечатление, что оно записано со скоростью 25 мм/с. Стандартная схема отведений.

==========

Интерпретация

Ритм на ЭКГ №1 синусовый, частота сердечных сокращений 67 уд/мин. Комплекс QRS широкий, около 160 мс, что соответствует блокаде левой ножки пучка Гиса. Отмечается максимальная (дискордантная) элевация сегмента ST в отведении V2, которая составляет 4 мм, с предшествующим зубцом S 11 мм. Конкордантные сегменты ST отсутствуют.

Предполагаемая новая блокада левой ножки пучка Гиса не является предиктором острой коронарной окклюзии (1), и рутинная КАГ больше не проводится у этой группы пациентов. Первичная ЭКГ в данном случае также не соответствует ни одному из первоначальных критериев Sgarbossa, разработанных для диагностики острого инфаркта миокарда при блокаде левой ножки пучка Гиса. Согласно оригинальной системе оценки, которая является взвешенной (некоторые признаки имеют большую значимость, чем другие), для положительного результата требуется в общей сложности 3 или более баллов. Изолированная чрезмерная элевация сегмента ST в прекардиальных отведениях оценивалась бы всего в 2 балла, что ниже порогового значения. Это ограничение объясняет низкую чувствительность оригинальных критериев, что приводило к многочисленным пропускам инфарктов миокарда (ИМО), вызванных окклюзией ПМЖВ. Даже если элевация ST в отведении V2 превышала 5 мм, эта ЭКГ всё равно была бы классифицирована как отрицательная по Сгарбоссе в соответствии с оригинальными критериями.

Даже если использовать невзвешенные оригинальные критерии Сгарбосса, ни один из 3 критериев не выполняется.

Однако ЭКГ является диагностической для острой окклюзии ПМЖВ на фоне блокады левой ножки пучка Гиса. В прекардиальных отведениях наблюдаются выраженные острейшие зубцы T. Эти изменения заметны даже при наличии блокады левой ножки пучка Гиса. Более того, несколько сегментов ST пропорционально чрезмерно дискордантны. Согласно модифицированным Смитом критериям Сгарбосса, зубец S в отведении V2 составляет 11 мм, а элевация сегмента ST в V2 — 4 мм, что приводит к соотношению ST/S 0,36. Это превышает диагностический порог (≥0,25), что делает этот метод высокоспецифичным и чувствительным для выявления окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО) у пациентов с БЛНПГ.

Смит: Достижения или превышения порога хотя бы в одном отведении достаточно. Более того, если мы используем 20% в качестве порога для пропорционально чрезмерно дискордантной элевации ST, чувствительность повышается, а специфичность остаётся очень высокой. Я использую 20%. Более того, любое соотношение более 15% является крайне ненормальным и не должно игнорироваться.

В «Королеве Червей» модифицированные Смитом критерии Сгарбосса сами по себе не используются, но, как вы можете видеть ниже, модель ИИ правильно идентифицирует острый ИМО при БЛНПГ.

Интерпретация «Королевы»

Объясняемость прекардиальных отведений

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает новейшую модель «Королева Червей» и объяснимость с помощью ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте приложение для iOS или Android прямо сейчас. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical).

Результат

Эту ЭКГ мне прислали сотрудники скорой медицинской помощи, и я сразу диагностировал острую окклюзию ЛПНА на фоне блокады левой ножки пучка Гиса. Время транспортировки пациента в отделение ЧКВ составило более 2 часов, поэтому были назначены тромболитики. Тромболитическая терапия была проведена сотрудниками скорой медицинской помощи в течение 16 минут после первичной ЭКГ и через 41 минуту после появления симптомов. Примерно через 5 минут после фибринолитической терапии симптомы пациента улучшились, и была записана следующая последовательность ЭКГ. Эти ЭКГ особенно интересны, иллюстрируя разрешение полной блокады левой ножки пучка Гиса при реперфузии и демонстрируя прогрессивное улучшение ЭКГ в течение следующих 30 минут, включая регресс острейших зубцов T и развитие инверсии зубца T.

Смит: тромболитики имеют значительно более высокий риск, чем ангиография. Во-первых, ангиография позволяет исключить ИМО в неопределенных случаях. Во-вторых, если ИМО подтвержден, то ЧКВ гораздо безопаснее тромболитиков, которые несут значительный риск внутричерепного кровоизлияния и других кровотечений.

ЭКГ № 2 записана через 11 минут после фибринолитической терапии.

На ЭКГ имеется синусовый ритм с частотой 67 уд./мин. Наблюдается неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Зубцы T в передних отведениях явно острейшие, что типично для окклюзии ПМЖВ. Отмечается небольшая инверсия зубца T в нижних отведениях (III и aVF), что свидетельствует о ранней реперфузии огибающей ПМЖВ.

ЭКГ № 3, записанная через 15 минут после фибринолитической терапии

Эта ЭКГ демонстрирует прогрессию реперфузии. Зубцы T в передних отведениях менее острые, а инверсия зубца Т в отведениях III и aVF более выражена.

ЭКГ № 4, записанная через 21 минуту после фибринолитической терапии

Острейший зубец T в отведении V4 полностью исчез. Зубцы T в V2-V3 по-прежнему выглядят острейшими, хотя и менее выраженными.

ЭКГ № 5, записанная через 26 минут после фибринолитической терапии

Зубец T в отведении V3 больше не острейший, оставляя только остаточный ишемический сегмент ST в отведении V2.

==========

Этому пациенту была проведена фибринолитическая терапия сразу после постановки диагноза ИМО. Тромболитики наиболее эффективны вскоре после появления симптомов, что совпадает с периодом наибольшей эффективности. Как неоднократно подчеркивал доктор Смит, время — мышца! Эта концепция проиллюстрирована на изображении ниже.

Связь между временем и возможностью восстановления миокарда у пациентов с окклюзионным инфарктом миокарда

Изображение адаптировано из Brown, A. J. et.al (2018).

Изображение было первоначально опубликовано здесь: Gersh BJ, Stone GW, White HD, Holmes DR Jr. Фармакологическое облегчение первичного чрескожного коронарного вмешательства при остром инфаркте миокарда: является ли наклон кривой формой будущего? JAMA [Интернет] 2005;293(8):979–86. Доступно по ссылке: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=15728169

Боль у пациента прошла после фибринолитической терапии. Во время пребывания в больнице пациенту была проведена коронарография, которая не выявила значимых тромбов или стенозов. Такая находка нередко встречается после своевременной тромболитической терапии, поскольку быстрое лечение позволяет растворить тромбы до проведения ангиографии.

Впоследствии была использована внутрисосудистая визуализация, которая позволила выявить причину поражения с разрывом бляшки в проксимальном отделе перегибающей ПМЖВ, что было устранено стентированием. Тропонин Т достиг пика 8199 нг/л — значительно повышенное значение, которое в данном контексте, вероятно, отражает быструю реперфузию и быстрое «вымывание» тропонина. Эхокардиография выявила типичные для инфаркта ПМЖВ изменения, как показано ниже.

Фокусное изображение левого желудочка через апикальное окно

Очевидный гипокинез левого желудочка в средней и дистальной части перегородки и апикальной части. Остается неясным, в какой степени наблюдаемый гипокинез отражает «оглушение» миокарда (ответ на этот вопрос должен дать контрольный анализ с помощью повторного эхокардиографического исследования).

Обсуждение

Понимание модифицированных Смитом критериев Сгарбоссы может существенно помочь в принятии важных решений для пациентов с ОКС высокого риска. ИИ алгоритм «Королева Червей» — мощный инструмент диагностики ишемии, не ограниченный традиционным представлением о том, что ишемию невозможно обнаружить при ритмах с широкими комплексами. Фактически, «Королева Червей» с очень высокой степенью достоверности идентифицировала исходную ЭКГ в сегодняшнем случае как имеющую признаки окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО).

Модель ИИ даёт значение активного ИМО 0,954, что очень высоко и соответствует вероятности ИМО значительно выше 98%. «Королева Червей» не видит признаков реперфузии или субэндокардиальной ишемии, отраженных выходными значениями 0,004 и 0,070 соответственно.

ЭКГ № 6, записанная на следующий день после ЧКВ

Система Кабреры, изначально записано со скоростью 50 мм/с. Здесь изображение сжато по оси X, чтобы создать впечатление, что ЭКГ была записана со скоростью 25 мм/с.

Смит: показано, что даже при БЛНПГ наблюдаются реперфузионные зубцы T-Велленса, которые можно наблюдать как при БЛНПГ, так и при ритме стимуляции.

У пациента в данном случае госпитализация протекала без осложнений. Планируется контрольная эхокардиография для оценки степени связи гипокинезии с оглушением миокарда.

Уроки:

• Предполагаемая новая БЛНПГ сама по себе является слабым предиктором острого ИМО. Оценка Королевы (QoH) или модифицированные Смитом критерии Сгарбосса помогут вам оценить, требуется ли вашему пациенту с болью в груди и БЛНПГ тромболизис или первичное ЧКВ. Тромболитическая терапия наиболее эффективна при своевременном назначении и должна рассматриваться для всех пациентов с ИМО, которые не могут добраться до рентгеноперационной в течение 90 минут.
• Отсроченная реперфузия обычно приводит к значительной потере миокарда, поэтому диагностика ИМО должна основываться на ЭКГ (а не на тропонине).
• Повторяем: тромболитики имеют значительно более высокий риск, чем ангиография. Во-первых, ангиография позволяет исключить ИМО в неопределенных случаях. Во-вторых, если ИМО подтвержден, то ЧКВ гораздо безопаснее тромболитиков, которые несут значительный риск внутричерепного и других кровотечений.
• Полезность тромболитиков у пациентов с подозрением на ИМ и блокадой левой ножки пучка Гиса была доказана в ходе совместного исследования FTT. Это было без каких-либо специфических признаков (без использования модифицированных критериев Сгарбосса (MSC). Вот случай, когда задержка внутрижелудочковой проводимости едва соответствует MSC, которому была проведена тромболитическая терапия и проведена реперфузия. Вот ЭКГ в этом случае:

Видите, что соотношение ST/S в отведении V4 превышает 25%. Более того, в отведении V5 зубец R равен зубцу S (изоэлектрический комплекс QRS), и, следовательно, сегмент ST ДОЛЖЕН быть изоэлектрическим (ни элевация ST, ни депрессия ST). Наличие ЛЮБОЙ элевации ST является диагностическим признаком ИМО при поражении ПМЖВ.

Вот интерпретация королевы (выходной показатель 0,95, что более чем на 98% специфично):

Ссылки

1. Chang, A. M. et.al. (2009). Lack of association between left bundle-branch block and acute myocardial infarction in symptomatic ED patients. The American Journal of Emergency Medicine, 27(8), 916–921. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2008.07.007
2. Smith, S. W. et. al . Diagnosis of ST-Elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-Elevation to S-Wave ratio in a modified Sgarbossa rule. Annals of Emergency Medicine, 60(6), 766-76. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2012.07.119
3. Neeland, I. J., et. al. (2012). Evolving considerations in the management of patients with left bundle branch block and suspected myocardial infarction. Journal of the American College of Cardiology, 60(2), 96–105. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2012.02.054
4. Brown, A. J. et. al (2018). Prehospital diagnosis and management of acute myocardial infarction. In Springer eBooks (pp. 15–29). https://doi.org/10.1007/978-981-13-1114-7_2
5. Meyers HP, Limkakeng AT Jr, Jaffa EJ, et al. Validation of the modified Sgarbossa criteria for acute coronary occlusion in the setting of left bundle branch block: A retrospective case-control study. Am Heart J [Internet] 2015;170(6):1255–64. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ahj.2015.09.005
6. Dodd KW, Zvosec DL, Hart MA, et al. Electrocardiographic Diagnosis of Acute Coronary Occlusion Myocardial Infarction in Ventricular Paced Rhythm Using the Modified Sgarbossa Criteria. Ann Emerg Med [Internet] 2021;Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.annemergmed.2021.03.036

==========

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

Сегодняшняя публикация доктора Носсена посвящена оценке состояния пациента с впервые выявленной болью в груди и блокадой левой ножки пучка Гиса. В блоге представлено множество примеров этой клинической ситуации (ключевые слова - критерии Смита и Sgarbossa).

«Красота» сегодняшнего случая заключается в быстрой диагностике и поразительно быстром начале тромболитической терапии — в течение 16 минут после регистрации первой ЭКГ! (и в течение 41 минуты после появления симптомов!).

• Подтверждением эффективности такого образцового лечения стали: i) Улучшение симптомов в сегодняшнем случае в течение 5 минут после тромболитической терапии; и ii) продолжающееся резкое улучшение острых нарушений ST-T на серийных ЭКГ в течение следующих 30 минут.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Сегодняшний случай демонстрирует, что быстрое начало тромболитической терапии (особенно в течение первого часа после появления симптомов) может привести к резкому клиническому улучшению с сохранением миокарда и сердечной функции.

===========

ЕЩЕ РАЗ ВЗГЛЯНЕМ НА ПЕРВОНАЧАЛЬНУЮ ЭКГ:

Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел и разметил сегодняшнюю первичную ЭКГ. Выделю следующие изменения:

• Ритм на ЭКГ № 1 синусовый. АВ-блокада 1-й степени (= интервал PR ~0,22 секунды). Комплекс QRS заметно расширен (=0,16 с). Ось направлена влево (т.е. около -30°, что определяется преобладанием негативности в отведении aVF, но изоэлектрическим комплексом во II отведении).
• Морфология комплекса QRS соответствует блокаде левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) — учитывая монофазный положительный зубец R в боковом отведении I с преобладанием негативности в отведениях V1–V3. Хотя некоторые могут классифицировать этот дефект проводимости как неспецифическое нарушения внутрижелудочковый проводимости (ННВЖП), а не как БЛНПГ (из-за отсутствия монофазного зубца R в боковом отведении V6), гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) в сочетании с БЛНПГ смещает вектор деполяризации желудочков влево и назад, поэтому монофазный зубец R при БЛНПГ часто задерживается до регистрации более задних отведений V7 или V8.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Критерии Сгарбоссы не требуются для распознавания острого, обширного продолжающегося инфаркта, который уже очевиден на сегодняшней первичной записи скорой медицинской помощи, представленной на рисунке 1:

• По мнению доктора Носсена, форма ST-T в отведениях V1, V2, V3 (внутри КРАСНОГО прямоугольника на рисунке 1) явно острейшая! Хотя блокада левой ножки пучка Гиса обычно сопровождается большими положительными зубцами T в передних отведениях, такие нормальные зубцы T не должны быть столь же доминирующими, как на ЭКГ № 1, где амплитуда зубцов T в отведениях V2 и V3 превышает глубину зубцов S в этих отведениях. Острейший характер зубцов T в отведениях V1, V2, V3 дополнительно подтверждается чрезвычайно широким основанием зубца T в этих отведениях.
• Хотя зубец T в соседнем отведении V4 не такой большой, как зубцы T в отведениях V2, V3, слишком широкое основание зубца T в этом отведении указывает на то, что он также является острейшим (СИНЯЯ стрелка в отведении V4).
• Подчеркнём (согласно д-ру Носсену): модифицированные Смитом критерии Сгарбоссы удовлетворяются на ЭКГ № 1 (особенно в отведениях V2, V3, где ЖЁЛТЫЕ стрелки указывают на аномально приподнятую точку J в этих отведениях). Однако у этого 80-летнего мужчины с новой болью в груди 8/10 только острейшие зубцы T в передних отведениях являются диагностическим признаком острого ИМО ПМЖВ.
• Наконец, «привлекающая внимание» полкообразная депрессия сегмента ST в отведении V6 — явно неожиданный и патологический признак при БЛНПГ. В сочетании с элевацией ST в передних отведениях эта ЭКГ-картина квалифицируется как «прекардиальный вихрь», что указывает на острую проксимальную окклюзию ЛПНА.

P.S.: 2 дополнительных признака на ЭКГ №1

• Поскольку БЛНПГ изменяет первоначальное направление септальной деполяризации слева направо, в боковых отведениях при БЛНПГ обычно не должно быть «септальных зубцов q» (то есть септальная деполяризация смещается справа налево при БЛНПГ, что приводит к появлению полностью положительного зубца R в боковых отведениях). В результате небольшой зубец q, который мы видим в отведении aVL (внутри пунктирного КРАСНОГО круга в этом отведении), указывает на то, что в какой-то момент времени произошел инфаркт межжелудочковой перегородки.
• Последний признак ЭКГ, на который я хочу обратить внимание, — это фрагментация зубца S в отведении V3 (то есть неровный контур нисходящего зубца S внутри пунктирного СИНЕГО овала в этом отведении). Хотя это и не помогает определить дату инфаркта, наличие фрагментации указывает на рубцевание (то есть, на инфаркт или кардиомиопатию, возникшие в какой-то момент времени).

Рисунок 1: Я разметил исходную ЭКГ в сегодняшнем случае. (Чтобы улучшить визуализацию этой записи, изначально записанной с частотой 50 мм/сек, я оцифровал эту ЭКГ с помощью PMcardio).