В принципе - обычная АВ-блокада 2 степени

В принципе - обычная АВ-блокада 2 степени

Оригинал - см. здесь.
Полоса ритма во II отведении, показанная на рисунке ниже, была расценена как АВ-блокада 2 степени типа Mobitz II.
Согласны ли вы с этой оценкой? Если нет - каков ваш диагноз?
-----------------------
ПРИМЕЧАНИЕ. Это "простая" ЭКГ сложна для интерпретации. Тем не менее, мы разберем многочисленные жемчужины по интерпретации аритмии на протяжении всего нашего обсуждения, которое должно быть полезным для врачей любого уровня. Вы готовы принять вызов?

Рис. 1: Полоса ритма, которая была интерпретирована как АВ-блокада 2-й степени Mobitz Type II. Вы согласны? ПРИМЕЧАНИЕ. - Вы можете увеличить изображение, щелкнув по нему.
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: Наш системный подход к интерпретации любого сердечного ритма заключается в следующем: «Ответьте на 5 вопросов: P, QRS, ритм, регулярность, связь». То есть систематически оценивайте каждую отслеживаемую вами запись по следующим 5 ключевым параметрам:

• Имеются ли зубцы P? - или, если нет четких Р, есть ли иные признаки предсердной активности (такие как «волны фибрилляции» или трепетания предсердий)?
• Является ли комплекс QRS широким? (т. е.> 0,10 с в качестве «широкого» QRS).
• Ритм? - Какова частота сокращения желудочковов/предсердий?
• Регулярность? Регулярен ли ритм желудочков/предсердний ритм?
• Взаимосвязь? - Существует ли специфическая связь между комплексами QRS и предсердной активностью?

ПРИМЕЧАНИЕ. Неважно, в какой последовательности вы оцениваете эти пункты - важно, чтобы Вы всегда оценивали каждый из этих 5 ключевых параметров. Мы часто меняем последовательность, в которой оцениваем ритм, в зависимости от того, легче или сложнее оценить активность предсердий, ширину QRS и/или ритмичность в конкретном рассматриваемом фрагменте ритма.

Клиническая жемчужина: Помните, что всегда необходимо ответить на все 5 вопросов: «P, QRS, ритм, регулярность, связь» - у вас есть простая подсказка, как выполнить системный (а также эффективный по времени) анализ, никогда не забывайте оценивать каждый из этих 5 основных элементов. В некотором смысле религиозно применяя подход «P, QRS, ритм, регулярность, связь» к каждой аритмии, с которой вы сталкиваетесь, то даже если конкретная этиология ритма остается неуловимой, вы сузите диагностическую область и уточните для себя, в каких конкретных участках ритма вы все еще не уверены.

Дополнительные предложения. Чтобы облегчить интерпретацию более сложных ритмов, мы предлагаем следующие дополнительные шаги:

• Начните с того, что вы знаете! Если на записи есть более легкие детали для интерпретации (а также более сложные) - начните с более простых участков! Есть ли основной ритм? Если на записи имеется ряд синусовых комплексов, часто легче всего идентифицировать эти синусовые комплексы и оставить для более поздней интерпретации более сложных участки аритмии.
• Используйте измерительный циркуль! Вы будете поражены тем, что что когда Вы начнете регулярно использовать циркуль для интерпретации сложных аритмий, то мгновенно становитесь «умнее». Ваши коллеги,возможно, будут удивляться тому, насколько часто вы используете этот простой измеритель. Даже эксперты работают лучше, если используют циркуль! Помните: кардиолог, который не использует циркуль для интерпретации сложных аритмий, - это кардиолог, который не всегда "дает" правильную интерпретацию.
• Часто помогает нумерация зубцов P на записи! Если вы преподаете другим и/или обсуждаете запись с коллегами, то это также часто помогает подсчитать количество комплексов, кстати, это самый эффективный с точки зрения времени способ дать понять всем участникам дискуссии о какой части записи идет речь. (Примечание. Лучше не использовать оригинальную запись, поэтому, пожалуйста, для разметки воспользуйтесь копией.)

Исходя из этих соображений, мы переходим к нашей систематизированной интерпретации ритма (рис. 2):

Рис. 2. Я пронумеровал комплексы и обозначил синусовые P (красная стрелка).

Интерпретация: представьте себе, что гемодинамика у обсуждаемого пациента стабильна. Мы начинаем нашу интерпретацию с оценки «P, QRS, ритм, регулярность, связь». Обратите внимание на следующее:

• Комплексы QRS на рис. 2 - узкие. Прежде чем комментировать продолжительность QRS, хотелось бы в идеале, увидеть все отведения ЭКГ - комплексы QRS на этой записи явно выглядят узкими и суправентрикулярными.
• Желудочковый ритм не полностью регулярный. Тем не менее, в этом ритме имеются «группы комплексов», причем мы видим, что три группы состоят из 3 предсердно-желудочковых комплексов каждый по повторяющейся схеме.
• Синусовые зубцы P очевидны (красные стрелки) - мы распознаем их потому, что зубцы P - положительные с одинаковой морфологией на всей этой записанной полосе ритма во II отведении. Интервалы P-P кажутся постоянными, за исключением 2 коротких пауз, которые появляются в конце каждой группы (т. е. после QRS №3 и после QRS № 6).
• Частота ритма меняется - но он не слишком быстрый и не слишком медленный.
• Кажется, что существует постоянное соотношение между несколькими синусовыми зубцами Р и соседними комплексами QRS. То есть интервал PR, предшествующий комплексам № 2,3; № 5,6; и № 8,9 выглядит одинаковым (хотя и слегка удлиненным).

Следующий шаг: теперь, когда мы рассмотрели каждый из 5 ключевых параметров - посмотрим, какие выводы можно сделать:

• Хотя этот ритм сложный - кажется, что основной ритм - синусовый, потому что положительные зубцы P с фиксированным интервалом PR предшествуют не менее 6 из 9 комплексов на этой записи (т. е. сокращения № 2,3; № 5,6 и № 8,9).
• Гораздо более короткий, но все же постоянный PR-интервал предшествует 1-му комплексу в каждой из трех групп. Мы должны объяснить, ПОЧЕМУ это так. Нам также необходимо объяснить, почему частота синусовых зубцов P на этой записи не постоянна и почему короткие паузы разделяют эти группы.

Диагностические возможности: два клинических нарушения должны прийти на ум как возможные объяснения находок на этой ЭКГ, описанных выше. Это: i) некоторая варианты АВблокады; и ii) блокированные предсердные экстрасистолы. Рассмотрим каждую из этих возможностей:

• На рисунке 2 нет АВ- блокады 2-й или 3-й степени. Несмотря на кажущееся увеличение интервала PR между 1-м и 2-м комплексами в каждой группе - ритм на рисунке 2 не является АВ-блокадой с периодикой Wenckebach. Это связано с тем, что предпосылкой к АВ-блокаде 2 ст. Wenckebach (которая также известна как АВ-блокада 2 степени типа Mobitz I) - является то, что на протяжении всей записи должен быть основной относительно регулярный синусовый ритм. Интервал PR при АВ-блокаде с периодикой Wenckebach постепенно увеличивается, пока один или несколько регулярно возникающих синусовых P будут блокированы. Однако, красные стрелки на рисунке 2 показывают, что регулярные синусовые Р на всей записи отсутствуют. По аналогичным причинам этот ритм не представляет собой форму АВ-блокады 2-й степени Mobitz II. Во-первых, интервал PR не остается постоянным (как должен бы при наличии Mobitz II), и, во-вторых, интервал PP синусовых P на всей полосе ритма не является постоянным, что почти всегда выполняется практически для любой формы АВ-блокады, Наконец, этот ритм не может быть полной (т. е. 3-й степени) АВ-блокадой - потому что несколько синусовых P нормально проводятся (т. е. комплексы № 2,3; № 5,6 и № 8,9 появляются с постоянным интервалом PR).

Жемчужина 2: Самая распространенная причина пауз - блокированный предсердные экстрасистолы! Это явление происходит гораздо чаще, чем обычно считается. Блокированные предсердные экстрасистолы являются гораздо более распространенной причиной пауз, чем любая форма АВ-блокад. Диагностическая задача заключается в том, что блокированные предсердные экстрасистолы могут проявляться чрезвычайно тонко и их легко упустить из виду. Секрет состоит в том, чтобы искать блокированные предсердные экстрасистолы, всегда когда вы сталкиваетесь с какой-либо непонятной паузой.

• Как искать: внимательно осмотрите сегмент ST и зубец T в начале паузы. Сравните этот сегмент ST и T в начале паузы (т. е. ST-T комплекса № 3 и № 6 на рис. 2) - с ST-T во всех нормально проведенных синусовых комплексах на записи. Есть ли разница?
• ПРИМЕЧАНИЕ. Мы полностью осознаем, что выявление блокированных предсердных экстрасистол может быть непростым. Нужно выявить незначительные отличия, которые, уже естественным образом, происходят в сегменте ST и T от комплекса к комплексу - от деформаций или волн, которые являются следствием преждевременного зубца P, скрытого внутри (и, следовательно, деформирующего) сегмент ST и T.
• Для практики: Когда при наличии непонятной паузы вы начинаете регулярно искать блокированные предсердные экстрасистолы, я гарантирую, что вы найдете их с удивительной частотой!

Представьте, что вы ищете признаки блокированных предсердных экстрасистол на рисунке 2. Внимательно посмотрите на основание зубца T в начале каждой паузы, уделяя особое внимание зубцу T после комплекса №6.

• Убедитесь, что вы увеличили запись, щелкнув на на нее!
• Мы проиллюстрируем наши рассуждения ниже на рисунке 3.

Рис. 3. Мы добавили выделенную черным КРАСНУЮ стрелку у основания зубца T в начале каждой паузы.

Ответ: обратите внимание на тонкий но достаточно отчетливый угол в основании зубцов T комплекса №3 и №6 в начале каждой паузы (черно-красные стрелки на рисунке 3). Эта тонкая деформация отсутствует у зубцов T во всех других комплексах на этой записи.

• Я весьма подозреваю, что эта деформация в виде угла в основании этих зубцов T связана с блокированной предсердной экстрасистолой. Эти блокированные предсердные экстрасистолы перезагружают синусовый узел - и это объясняет кратковременную паузу, которая следует за комплексами № 3 и № 6.

Заключительный вопрос: почему интервал PR в конце каждой паузы короче, чем интервал PR обычно проведенных синусовых комплексов?

Ответ: Причина , по которой после синусовых P в комплексах № 1, 4 и 7, появляется более короткий интервал PR, чем в комплексах № 2,3; № 5,6; и № 8,9 - это то, что комплексы №1, 4 и 7 являются узловыми выскальзывающими комплексами, которые появляются до того, как предшествующие им синусовые зубцы Р смогут провестись на желудочки!В последующих интервалах PR, предшествующих комплексам № 2,3; 5,6 и № 8,9 - мы видим, что синусовая проводимость на этой записи составляет немного больше 0,20 с.

• На рисунке 3 - узловой фокус срабатывает до того, как зубцы P, предшествующие комплексам № 1, 4 и 7, имеют достаточно времени для проведения.

Вне основной темы: две находки подтверждают нашу теорию о том, что удары №1, 4 и 7 не являются проведенными синусовыми комплексами, но вместо этого происходит "выскальзывание" из АВ-соединения:

• Находка №1: интервал R-R, предшествующий 2-м выскальзывающим комплексам одинаков! (т. е. интервал R-R между комплексами № 3-4 и между комплексами № 6-7 идентичен). Причина, по которой эти 2 интервала R-R совпадают, заключается в том, что эта длительность R-R соответствует скорости узлового ритма.
• Находка № 2: морфология QRS трех узловых комплексов на этой записи (т. е. комплексов № 1,4,7) несколько отличается от морфологии QRS синусовых сокращений. То есть, зубец R комплексов № 1, 4 и 7 немного выше, а зубец S немного меньше - чем зубцы R и S в каждом из проведенных синусоидальных сокращений. Хотя это различие незначительно - оно совершенно реально и дает бесценный ключ, который говорит, что комплексы № 1, 4 и 7, действительно являются узловыми выскальзывающими (и что зубцы P, предшествующие комплексам № 1, 4 и 7, не проводятся) , Это еще раз подтверждает нашу гипотезу, что этот ритм не АВ-блокада с периодикой Wenckebach.

Жемчужина 3: Иногда (но не всегда) морфология QRS АВ-узловых комплексов будет немного отличаться от морфологии QRS синусового происхождения. Это связано с тем, что никогда не известно, откуда в пределах АВ-соединения возникает узловой ритм (т. е. узловые комплексы могут возникать из разных отделов АВ-узла) - и в этом случае «путь», который необходимо пройти этому суправентрикулярному узловому ритму, может быть несколько отличаться от пути, который проходит нормальный синусовый комплекс. Признание этой непротиворечивой незначительной разницы в морфологии QRS при ее возникновении может иногда давать неоценимый признак того, какие комплексы на записях ритма являются синусовыми, а какие комплексы возникают из АВ-узла.

Комментарий: Мы полностью признаем, что необходим дополнительный мониторинг этого пациента, чтобы окончательно доказать нашу теорию механизма этой интересной аритмии. В реальности, по поверхностной ЭКГ, в некоторых случаях окончательная интерпретация сложной аритмии может быть просто невозможна. Тем не менее, мы считаем, что приведенная выше дискуссия явно дает правдоподобное объяснение всех находок, отмеченных на этой записи.

Для пояснения - рисунок 4 предлагает иллюстративную схему нашей теории.

Рис. 4. Лестничная диаграмма, иллюстрирующая нашу теорию механизма этой аритмии. Основной ритм - синусовый с удлиненным интервалом PR. Имеются несколько предсердных экстрасистол. Они пвозникают с коротким интервалом сцепления - и поэтому не проводятся на желудочки (КРАСНЫЕ треугольники). Экстрасистолы сбрасывают синусовый узел, поэтому следующий синусовый P возникает через паузу, длительностью равной синусовому RR (PP). Из-за возникающих в результате коротких пауз -происходит выскальзывание из зоны АВ-узла (№ 4 и № 7), которые и проводятся на желудочки до того, как синусовые Р, предшествующие комплексам № 4 и № 7, могут провестись к желудочкам. Следовательно, эта аритмия включает синусовый ритм (с длительным интервалом PR); блокированные предсердные экстрасистолы и, соответственно, появление нескольких выскальзывающих узловых удаленных комплексов.

Клинические последствия: на этой записи нет АВ-блокады второй или третьей степени. Клинические последствия для этого пациента такие же, как и у тех, кто имеет предсердные экстрасистолы и небольшое увеличение интервала PR. Это обычно влечет за собой поиск причины экстрасистол с корректирующими мерами (например, ограничение количества кофеина, лечение сердечной недостаточности или электролитных нарушений и т. д.), если имеются клинические показания. При отсутствии других болезней сердца, изолированное наличие АВ-блокады1-й степени обычно имеет минимальное клиническое значение. Кратковременные паузы, заканчивающиеся узловыми комплексами, полностью соответствуют появлению блокированных предсердных экстрасистол, которые, тем не менее, перезапускают водитель ритма в синусовом узле. Короче говоря - это, скорее всего, доброкачественная аритмия.

• ПРИМЕЧАНИЕ. Несмотря на то, что точный механизм, который мы предполагаем для этого ритма, достаточно сложен - основные принципы, обсуждаемые в этой статье, находятся в пределах понимания любого клинического специалиста. Использование принципа «P, QRS, ритм, регулярность, связь» должно систематизировать ваш подход и сузить область для дифференциальной диагностики до ситуаций, которые мы рассмотрели. АВ-блокады 2 степени Mobitz I и Mobitz II легко исключить - поскольку ритм предсердий не является регулярным. Полная АВ-блокада исключается потому, что ясно видно, что несколько предсердных комплексов проводятся. Признание клинического трюизма, что «самая распространенная причина пауз - блокированные предсердные экстрасистолы», должно привести вас к правильному диагнозу!

Благодарность: Спасибо Robert Drutel за то, что он разрешил использовать эту запись и клинический случай. Спасибо Кену Грауеру за блестящий разбор!