Клинический разбор: Мобитц I или Мобитц II?

Спасибо Кену за блестящий разбор: ECG Blog #429 — Mobitz I or Mobitz II?

Стандартная ЭКГ с длинной полосой ритма во II отведении, показанная на рисунке 1, были записаны у пожилого мужчины с жалобами на  «легкую утомляемость» в последнее время и пресинкопальным эпизодом.

ВОПРОСЫ:

• Как ВЫ интерпретируете ЭКГ на рисунке 1?
• Являются ли группы комплексов следствием АВ-блокады 2-й степени типа Mobitz I или Mobitz II?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.

МОИ первоначальные мысли по поводу сегодняшнего случая:
Для ясности, учитывая приведенную выше клиническую историю, я излагаю свои первоначальные мысли относительно клинической интерпретации сегодняшней исходной ЭКГ в той последовательности, которую я использовал для оценки этого случая.

• ПОДЧЕРКНУ: одна из моих обучающих целей  — помочь врачам оптимизировать свое время. Например, в сегодняшнем случае я завершил первоначальную оценку записи на рисунке 1 менее чем за 1 минуту. Ниже я изложу свой подход к этому.

МОЙ Подход:
Когда мне показывают ЭКГ в 12 отведениях и сопровождающую полосу ритма в длинном отведении я, прежде чем смотреть на 12 отведений, предпочитаю потратить несколько секунд, сначала оценив полосу ритма в длинных отведениях. Это особенно актуально, когда QRS широкий и/или ритм нерегулярный (а в сегодняшнем случае присутствуют оба этих условия!).

• При использовании подхода «Ищи P, оцени QRS, частоту, регулярность и связь P и QRS» — ритм в длинном отведении II на рисунке 1 не является регулярным. Вместо этого существует паттерн, соответствующий «группам комплексов» (т.е. группы из 2 комплексов — каждая с одинаковым интервалом между этими двумя комплексами — и — одинаковым интервалом во время небольшой паузы между группами).
• Комплекс QRS в длинном отведении II выглядит широким (т. е. занимает более половины большой клетки сетки ЭКГ, а на рисунке 1 — не менее 0,12 секунды).
• Зубцы P присутствуют перед каждым из 13 комплексов в длинной полосе ритма II отведения (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 2). Все зубцы P в этом отведении II являются положительными — с постоянным и нормальным интервалом PR (т. е. все зубцы P связаны с следующим за ним QRS — в том смысле, что интервал PR остается неизменным перед всеми комплексами). Таким образом, в сегодняшней записи присутствует синусовый ритм.
• Пятым параметром в вышеуказанном подходе является Частота, которую трудно определить из-за нерегулярности ритма. Тем не менее, можно сказать, что частота ритма  не слишком высокая.
• ПОДЧЕРКНУ: Оценка сегодняшнего ритма с помощью подхода, изложенного в пунктах выше, должна занимать менее 30 секунд! Вывод, к которому я пришел (за эти 30 секунд) — сегодняшний ритм является синусовым при разумной частоте сердечных сокращений — с широкими комплексами QRS и с группами комплексов.

Рисунок 2: Я пометил синусовые зубцы P КРАСНЫМИ стрелками.

===============================
ЖЕМЧУЖИНА №1: Каким бы интересным ни был ритм в сегодняшнем случае (т. е. с группами комплексов и широким комплексом QRS), я полагаю, что для оптимального использования времени для клинической оценки и лечения необходимо выяснить, ПОЧЕМУ Комплекс QRS широкий!

• Как отмечалось выше — сегодняшний ритм - синусовый, с постоянным и нормальным интервалом PR. Как результат — WPW здесь нет. Это означает, что причина широкого QRS в сегодняшнем ритме связана с каким-то дефектом проводимости.
• Как мы уже не раз говорили — внимание к 3 КЛЮЧЕВЫМ отведениям (= правостороннее отведение V1 — и левосторонние отведения I и V6) — позволяет за считанные секунды различить 3 основных типа дефектов проводимости!
• В норме — в правостороннем отведении V1 QRS преимущественно отрицательный. Следовательно, наличие расширенного комплекса QRS типа RR', видимого в отведении V1 на рисунке 2, в сочетании с широкими терминальными зубцами S, наблюдаемыми в левых отведениях I и V6, является диагностическим признаком БПНПГ (блокады правой ножки пучка пучка Гиса) в качестве объяснения расширения QRS в сегодняшнем случае.

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Простое правило, которое можно применить в течение нескольких секунд, заключается в том, что как при БПНПГ, так и при БЛНПГ ST-T в 3-х КЛЮЧЕВЫХ отведениях (отведения I, V1, V6) будет направлен противоположно последнему отклонению QRS в этих 3-х ключевых отведениях (должная дискордантность).

• Поскольку последнее отклонение QRS в отведении V1 на рисунке 2 положительное (т. е. R'), то ST-T в этом отведении должен быть отрицательным. Так и есть.
• Поскольку последнее отклонение QRS в боковых отведениях I и V6 проявляется отрицательным зубцом S, то зубец Т в этих отведениях должен быть положительным. Это так.
• Если посмотреть затем на соседние отведения на рисунке 2, то видно, что острых изменений ST-T нет.

Теперь — пристально вглядимся в Ритм...

===============================

ЖЕМЧУЖИНА №3: Несмотря на заголовок этого сообщения (который звучит как «Мобитц I или Мобитц II?») — мы можем с первого взгляда сказать, что сегодняшний ритм не представляет собой какую-либо форму АВ-блокады — потому что сокращения предсердий не являются регулярными!

• Использование измерительного циркуля значительно ускоряет этот процесс. При АВ-блокаде 2-й или 3-й степени сокращения предсердий должны быть регулярными (или, по крайней мере, почти регулярными — если имеется синусовая аритмия) — но из интервала между КРАСНЫМИ стрелками на рисунке 2 должно быть ясно, что между комплексами № 1-2, №3-4; №5-6; №7-8; №9-10; № 11-12 не возникают своевременные зубцы P.
• Для полноты отмечу, что СА-блокада может создавать бигеминический паттерн комплексов, который мы видим на рисунке 2. Тем не менее, СА-блокада встречается редко! Можно по пальцам пересчитать, сколько раз я видел настоящую СА-блокаду за десятилетия усердных поисков этого нарушения ритма.
• Вместо этого, как было предложено в ЖЕМЧУЖИНЕ № 4, существует гораздо более распространенное объяснение сегодняшней аритмии, которое нам следует искать в первую очередь!

ЖЕМЧУЖИНА № 4: Возможно, моей любимой мантрой в интерпретации аритмии является следующее утверждение, которое я узнал от Marriott: «Наиболее распространенной причиной паузы на ЭКГ являются блокированные предсердные экстрасистолы».

• В клинической практике при возникновении «паузы» в ритме обнаружение блокированных ПЭ встречается гораздо чаще, чем любая форма АВ-блокады.
• Подчеркну, что под «паузой» — я имею в виду любой интервал, даже немного более длинный, чем ожидалось, который явно присутствует на рисунке 2 — потому что интервал между группами из 2 комплексов намного длиннее, чем предполагалось, учитывая интервал P-P между синусовыми зубцами P, указанными КРАСНЫМИ стрелками на этой записи.
• В результате, как только я увидел в сегодняшнем случае бигеминический ритм (т.е. с короткими паузами между каждой из двухкомплексных групп) — я задумался о возможности блокированных ПЭ.

===============================
Теперь — взгляните еще раз на рисунок 2.

Внимательно изучите ST-T каждого нечетного комплекса на рисунке 2 и сравните эти ST-T с ST-T каждого четного комплекса.

Есть ли разница?
===============================

Свой ОТВЕТ я проиллюстрировал на рисунке 3:

Рисунок 3: Есть ли разница в ST-T?

Рисунок 3. Объяснение:
Проблема поиска блокированных ПЭ — это наличие тонкой разницы в ST-T, которые являются «реальными», дифференцируя их от артефактов и небольших изменений, которые обычно можно увидеть на некоторых участках записи.

• Разве ST-T каждого комплекса с четным номером на рисунке 3 не является более прямым (над наклонными СИНИМИ линиями), чем ST-T каждого комплекса с нечетным номером (над наклонными КРАСНЫМИ линиями)? Это потому, что существуют непроведенные ПЭ, которые скрыты внутри ST-T каждого нечетного комплекса – и это то, что вызывает это небольшое, но реальное искажение этого сегмента ST! Эти блокированные ПЭ приводят к «перезагрузке» синусового узла и тем самым создают небольшую паузу, которую мы видим между каждой из групп из 2-х комплексов!
• ЖЕМЧУЖИНА № 5: Важно понимать, что ПЭ, возникающие из участка, близкого к СА-узлу, могут по морфологии напоминать синусовые зубцы P. По этой причине я всегда смотрю на одновременно записанные отведения на предмет тонких различий в морфологии зубца P, которые могут быть неочевидны на одной длинной полосе ритма одного отведения. ПРИМЕЧАНИЕ. ЖЕЛТЫЕ стрелки на рисунке 3 показывают, что разница в морфологии ST-T между комплексами, проводимыми по синусовому синусу, и комплексами с блокированными ПЭ наиболее легко видна в отведениях V2 и V3.

===============================

Урок, который я усвоил давным-давно...

• Как подчеркивалось ранее в ЖЕМЧУЖИНЕ № 4: наиболее распространенной причиной пауз являются блокированные ПЭ. Блокированные ПЭ встречаются гораздо чаще, чем любая форма AV-блокады.
• Пока я не узнал, что блокированные ПЭ являются наиболее распространенной причиной пауз — я никогда не видел блокированных ПЭ.
• Однажды я начал искать блокированные ПЭ и нашел их везде!
• Помните, что самая большая проблема в точной диагностике блокированных ПЭ — это выявление различий между «настоящими» ST-T, артефактами и небольшими вариациями, которые обычно можно увидеть на некоторых участках записи.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: В сегодняшнем случае — причина, по которой я знаю, что различия в морфологии ST-T между нечетными и четными комплексами реальны — заключается в том, что это наблюдается в каждом комплексе длинной полосы ритма отведений на рисунке 3.

================================
Благодарность: Моя признательность Хафизу Абдулу Маннану Шахиду (из Лахора, Пакистан) за этот случай и эти записи.
================================