«Два введения 12 мг аденозина не помогли, как и две процедуры электрической кардиоверсии с энергией 200 Дж».

Оригинал тут.

Эта ЭКГ была прислана мне со следующим сообщением:

«60 с лишним лет, одышка. Попробовали 12 мг аденозина два раза (не помогло – на мониторе не было паузы изменения). Попробовали две процедуры электрической кардиоверсии с энергией 200 Дж без эффекта. Артериальное давление в норме».

Что вы думаете?

Что это такое и что бы вы сделали?

Я сказал, что это типичная желудочковая заднефасцикулярная тахикардия, потому что она имеет морфологию блокады правой ножки пучка Гиса и блокады левой передней ветви пучка Гиса. Если функция левого желудочка хорошая (а в данном случае врачи указали, что прикроватная эхокардиография показала хорошую функцию), то верапамил является методом выбора.

См. подробный анализ Кена Грауэра ниже.

Они назначили метопролол, и это помогло. Это нечасто встречается при желудочковой тахикардии заднего пучка.

Позже я заглянул в карту. Я посмотрел предыдущие ЭКГ, и вот что они все показали:

Что вы видите?

Когда у пациента синусовый ритм, у него наблюдается блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) и блокада левой передней ветви пучка Гиса (БПВЛН)!

Это доказывает, что 1) это не была желудочковая заднефасцикулярная тахикардия и 2) это была наджелудочковая тахикардия (НЖТ) с ранее существовавшей БПНПГ/БПВЛН.

Как ни парадоксально, если электрический разряд и аденозин не помогают, то верапамил снова становится отличным вариантом. Но сначала следует попробовать более высокую дозу аденозина. Не менее 18 мг.

Уроки:

При тахиаритмии всегда смотрите предыдущие ЭКГ, если они есть. Любая аномальная морфология комплекса QRS, присутствующая в синусовом ритме, будет присутствовать и при НЖТ.

Узнайте больше о синдромах идиопатической желудочковой тахикардии:

Посмотрите эту замечательную статью Пенделла: Идиопатическая желудочковая тахикардия для врачей неотложной помощи

Другие случаи:

Пациент 50 лет с сердцебиением. Как вы будете оказывать помощь?

A 12 year old with Wide Complex Tachycardia

Еще один случай «идиопатической желудочковой тахикардии, желудочковой тахикардии выходного тракта правого желудочка или ЖТ ВОПЖ»: Интермиттирующая тахикардия с широкими комплексами

===============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай доктора Смита напоминает нам, что даже если наш подход к аритмии оптимален, мы не всегда приходим к правильному ответу.

• Для ясности (и для облегчения сравнения) на рисунке 1 я совместил обе ЭКГ из сегодняшнего случая.

===============================

Почему ЭКГ №1 похожа на фасцикулярную ЖТ?

Мое впечатление от сегодняшней первоначальной ЭКГ было таким же, как и у доктора Смита, а именно, что ритм этой записи почти наверняка соответствует фасцикулярной ЖТ. Но каким бы «правильным» ни было наше впечатление о ЖТ, оно оказалось ошибочным. Если взглянуть системно, то мой подход к этой записи был следующим:

• Эта первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае (верхняя запись на рисунке 1) представляет собой регулярную тахикардию с широкими комплексами QRS и частотой ~ 180 в минуту, без явных признаков предсердной активности. У пожилого человека (этому мужчине больше 60 лет) статистические шансы на то, что регулярная тахикардия с широкими комплексами без зубцов P окажется ЖТ, приближаются к 90%, даже до того, как мы начнем оценивать морфологию QRS. В результате — мы правильно исходим из предположения, что этот ритм — «ЖT, пока не доказано обратное», зная, что будем правы как минимум в 90% случаев.
• Среди различных типов ЖТ фасцикулярная ЖТ является особой формой, поскольку: i) часто это «идиопатическая» форма ЖТ, при которой у пациента нет основного структурного заболевания сердца; — ii) Фасцикулярная ЖТ легко распознается из-за ее сходства с морфологией бифасцикулярной блокады (т. е. с морфологией ПБНПГ/БПВЛН или БПНПГ/БЗВЛН) — и, iii) Этот ритм чрезвычайно хорошо реагирует на внутривенное введение верапамила (более подробную информацию о фасцикулярной ЖТ и других идиопатических формах ЖТ см. в моем комментарии внизу страницы в публикации Пациент 50 лет с сердцебиением. Как вы будете оказывать помощь?).

===============================

Что касается регулярной тахикардии с широкими комплексами, которую мы видим на рисунке 1, то основной дифференциальный диагноз проводится между: i) ЖТ, ЖТ, ЖТ; — против — ii) Некая форма ритма СВТ с ранее существовавшей блокадой ножек пучка Гиса или аберрантной проводимостью, связанной с частотой.

• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: В большинстве случаев морфология QRS с аберрантной проводимостью, связанной с частотой, будет напоминать какую-то форму дефекта проводимости (т. е. БПНПГ, БЛНПГ, БПВЛН, БПВЛН с одним из вариантов фасцикулярной блокады).
• Если морфология QRS при регулярной тахикардии с широкими комплексами не напоминает ни одну из вышеупомянутых распознаваемых форм дефекта проводимости, то это говорит в пользу ЖТ как причины (и статистическая вероятность ЖТ возрастает до уровня выше 90%).

===============================

Выше было сказано: хотя морфология QRS на сегодняшней первоначальной ЭКГ действительно напоминает паттерн двухпучковой блокады БПНПГ/БПВЛН, существуют некоторые тонкие атипичные особенности для суправентрикулярной формы проведения такого типа (БПНПГ/БПВЛН). Именно по этой причине я впервые заподозрил, что ЭКГ №1, скорее всего, представляет собой фасцикулярную ЖТ. Эти нетипичные особенности незаметны (!) и включают в себя следующее:

• Хотя паттерн qR комплекса QRS в отведении V1 на сегодняшней начальной ЭКГ соответствует блокаде правой ножки пучка Гиса (БПНПГ), отсутствие трехфазного (rsR’) паттерна в отведении V1 означает, что мы не можем надежно различить проведение по типу БПНПГ и левожелудочковую эктопию.
• Обычно при проведении по БПНПГ сохраняется более выраженная конфигурация БПНПГ, чем то, что я вижу в отведении V3 на ЭКГ №1.
• Картина в трех последовательных отведениях V4, V5, V6, которые выглядят почти идентично с преобладающей конфигурацией крошечного зубца r/глубокого зубца S, кажется гораздо более вероятным признаком желудочковой тахикардии (ЖТ), чем наджелудочкового проведения по типу БПНПГ.
• Начальный зубец r в каждом из нижних отведений крошечный, с очень глубоким зубцом S. Это кажется более вероятным признаком ЖТ, чем при наджелудочковой проведении по БПВГ.
• Комплекс rs в отведении I неожиданно мал и изоэлектричен, что приводит к оси во фронтальной плоскости около -90 градусов — что, по-видимому, более вероятно при желудочковой тахикардии, чем при наджелудочковом ритме и блокаде правой ножки пучка Гиса.
• В целом, мой «гештальт» ЭКГ № 1 заключался в том, что, хотя это могло бы представлять собой наджелудочковый ритм, если бы исходная ЭКГ этого пациента была аналогично аномальной, я посчитал это гораздо менее вероятным, чем вероятность того, что ритм был фасцикулярной желудочковой тахикардией.

===============================

Рисунок 1: Сравнение двух ЭКГ в сегодняшнем случае.

===============================

Интерпретация ЭКГ может быть непростой…

И тут доктор Смит проницательно заглянул в медицинскую карту этого пациента — и обнаружил серию предыдущих записей, которые все выглядели похожими на ЭКГ № 2 на Рисунке 1.

• Практически все отмеченные выше незначительные изменения, которые в большинстве случаев соответствуют желудочковой этиологии, оказываются «базовыми» ЭКГ-признаками этого пациента во время синусового ритма!
• Эти предыдущие записи доказывают, что сегодняшняя начальная ЭКГ фактически представляет собой регулярную наджелудочковую тахикардию с частотой ~180 ударов в минуту при предсуществующей блокаде правой ножки пучка Гиса/блокады левой ветви пучка Гиса. При такой высокой частоте это почти наверняка представляет собой реципрокную наджелудочковую тахикардию (скорее всего, АВ-узловую реципрокную тахикардию), что объясняет успешную медикаментозную кардиоверсию, которая наблюдалась после внутривенного введения метопролола.
• ЖЕМЧУЖИНА №1: Нам говорят, что «ни кардиоверсия, ни аденозин не помогли». Но мы должны скептически относиться к этому описанию, пока не увидим документальные подтверждения непрерывной записи ритма, показывающие отсутствие реакции на кардиоверсию и аденозин.
• Гораздо более вероятно, что имело место кратковременное транзиторное замедление ритма (кардиоверсия), которое затем очень быстро вернулось к АВ-узловой реципрокной тахикардии. Это потому, что АВ-узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) почти всегда хотя бы временно реагирует на кардиоверсию и/или аденозин, но часто быстро возвращается к АВУРТ, если не начать прием препаратов длительного действия, таких как метопролол!
• «Урок»: Всегда записывайте (а затем просматривайте эти записи) то, что происходит при электрической кардиоверсии и/или медикаментозной кардиоверсии после введения аденозина (т.е. обычно необходимо выждать 60-90 секунд после введения аденозина — пока действие препарата не прекратится). Если вы этого не сделаете, то упустите ключевые моменты, которые выявляют временный диагностический эффект аденозина.
• ЖЕМЧУЖИНА №2: Базовая запись этого пациента не является «нормальной», поскольку она показывает бифасцикулярную блокаду. И если он снова окажется в отделении неотложной помощи с очередным эпизодом АВУРТ:
• Необходимо дальнейшее обследование, чтобы определить причину блокады правой ножки пучка Гиса/блокады левой ветвии пучка Гиса — и решить, нужно ли направлять пациента к кардиологу-электрофизиологу для рассмотрения возможности проведения абляции.

===============================

Последний урок, который нужно усвоить!

Я десятилетиями изучаю морфологию QRS при ритмах с широкими комплексами (см. мой комментарий внизу страницы в посте Сможете ли вы объяснить эту необычную тахикардию с широким комплексом QRS? — это лишь один из многих примеров в блоге об ЭКГ). За это время я обнаружил, что оценка морфологии QRS во время ритма с широкими комплексами является впечатляюще точной в прогнозировании наличия или отсутствия желудочковой тахикардии.

• Однако, не все пациенты читают учебник. Время от времени, несмотря на «атипичную» морфологию QRS, пациент может иметь регулярный ритм с широкими комплексами, но с атипичной морфологией QRS, которая идеально соответствует его базовой ЭКГ при синусовом ритме (точно так же, как это произошло в сегодняшнем случае).
• Вот почему, когда позволяет время, важно вернуться к медицинской карте пациента (как это сделал доктор Смит в сегодняшнем случае). А затем сравнить исходную ЭКГ пациента с морфологией комплекса QRS, которую вы видите во время ритма тахикардии с широкими комплексами QRS!

===============================