Мужчина 60 лет поступил в отделение неотложной помощи с болью в груди, но изменения ЭКГ учтены не были, после чего у него развилась фибрилляция желудочков.

Мужчина 60 лет поступил в отделение неотложной помощи с болью в груди, и была записана эта ЭКГ. Компьютер расценил её как нормальную (A 60 yo presented to the ED with chest pain, ECG findings missed, then went into V-Fib cardiac arrest)

Какой диагноз? (См. обсуждение Кена ниже)

Эта ЭКГ осталась незамеченной. Впоследствии у пациента развилась фибрилляция желудочков.

После восстановления собственной гемодинамики была записана повторная ЭКГ:

Драматическая элевация ST, соответствующая проксимальной окклюзии ЛПНА и морфологии «вихря».

Ангиограмма (до открытия артерии – слева и после открытия – справа). На изображении слева видна полная «рыхлая» окклюзия ЛПНА, соответствующая свежему тромбообразованию. После восстановления кровотока видна огромная пострадавшая территория миокарда ЛЖ.

К счастью, в итоге, пациент поправился и вернулся домой к любимой супруге.

Когда традиционный алгоритм диагностирует ЭКГ как «совершенно нормальную», он часто ошибается. Эти алгоритмы особенно часто пропускают специфические, но малозаметные признаки окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО). Они не только пропускают их, называя «неспецифическими отклонениями сегмента ST-T», но и считают ЭКГ совершенно нормальной!

Мы показали, что среди случаев, которые Смит распознаёт как ИМО, но компьютер считает полностью «нормальными» (опять же, не «неспецифические изменения ST-T»), и которые на самом деле оказываются ИМО, модель искусственного интеллекта PMCardio Queen of Hearts не только распознаёт отклонения на ЭКГ, но и диагностирует ИМО в 80% случаев! Текст: Artificial Intelligence Detection of Occlusive Myocardial Infarction from Electrocardiograms Interpreted as “Normal” by Conventional Algorithms

Кроме того, мы показали, что при полной окклюзии ПМЖВ в 38% случаев (20 из 53) не наблюдалось признаков ИМпST на первой ЭКГ, и ни у одного из них не развился подъём сегмента ST. У 17 из 20 пациентов наблюдались острейшие зубцы T на первой ЭКГ; ни у одного из них не развился подъём сегмента ST. PMCardio Queen of Hearts поставила диагноз всем 53 пациентам по первой ЭКГ: Failure of standard contemporary ST-elevation myocardial infarction electrocardiogram criteria to reliably identify acute occlusion of the left anterior descending coronary artery

Модель ЭКГ PMCardio Queen of Hearts на основе искусственного интеллекта, конечно же, точна:

============

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай доктора Сэма Гали примечателен рядом упущений. Даже не зная многих деталей этого случая, очевидно следующее.

• Пациенту, поступившему в отделение неотложной помощи с впервые выявленной болью в груди с первичной ЭКГ, представленной доктором Гали выше, показана немедленная катетеризация сердца без необходимости в результатах анализа тропонина или даже в повторных ЭКГ.
• По всей видимости, врачи полагаются на компьютерную интерпретацию и использование критериев ИМпST, тем самым игнорируя тот факт, что все 12 отведений первичной ЭКГ имеют отклонения. И, как часто подчёркивается в блоге по ЭКГ, единственной компьютерной программой для ЭКГ, точно диагностирующей острый ИМО при отрицательном ИМпST, является приложение QOH (Queen Of Hearts).
• Наконец, нам сообщают, что «через некоторое время после регистрации первой ЭКГ у пациента внезапно развилась фибрилляция желудочков». Хотя временной интервал между сегодняшней первой ЭКГ и моментом остановки сердца у этого пациента не раскрывается, из описания следует, что этот период, в течение которого пациент «пролетел ниже радаров», скорее всего, значительно превышал максимальный срок в 15–30 минут, который следует выждать перед повторной регистрацией ЭКГ у пациента с новой болью в груди и подозрительной ЭКГ.

===========

Две сегодняшние ЭКГ:

Я дополню превосходную презентацию доктора Гали несколькими комментариями относительно сегодняшних ЭКГ. Для удобства сравнения этих записей я объединил их на рисунке 1.

Рисунок 1: Две ЭКГ в сегодняшнем случае.

Все 12 отведений на ЭКГ № 1 демонстрируют как минимум некоторые отклонения.

• По словам доктора Гали (у этого пациента с новой болью в груди), мой «взгляд» сразу же привлёкло отведение V1. В норме практически никогда не наблюдается выпрямление сегмента ST при такой степени непропорциональной «объемности» этого отведения (то есть, когда зубец T в V1 почти настолько велик, что поглощает предшествующий ему малый комплекс QRS).
• Концепция пропорциональности является КЛЮЧЕВОЙ для оценки этой исходной ЭКГ. Острейшие зубцы T в отведениях V2 и V3 не только «толще» на пике и шире у основания, чем ожидалось, но и выше, чем зубцы R в этих отведениях.
• Соседнее отведение V4 отражает распространение этих острейших зубцов T (хотя зубец R в V4 в конечном итоге становится немного выше, чем зубец T до него).
• Мы видим нечто иное в боковых грудных отведениях V5, V6 — вместо гиперобъемных зубцов T здесь наблюдается вогнутая депрессия ST.

Моё мнение: Я интерпретировал общую картину ST-T в грудных отведениях ЭКГ №1 как соответствующую прекардиальному паттерну прекардиального «Вихря», о котором мы часто упоминаем в блоге (см. публикацию Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него, в которой доктор Майерс приводит 20 случаев «Вихря» и «Похожих на него случаев», и где мой комментарий внизу страницы предлагает КЛЮЧЕВЫЕ признаки, на которые следует обратить внимание в отведениях V1 и V6).

• Клиническое значение распознавания «вихря» заключается в том, что этот паттерн убедительно свидетельствует об очень проксимальном месте окклюзии ПМЖВ (обычно проксимальнее первого септального перфоратора, что приводит к ишемии перегородки в дополнение к поражению передней стенки и верхушки).
• КЛЮЧЕВЫМ критерием распознавания «вихря» является острейший и необычный вид ST-T в отведении V1, часто с неожиданной элевацией ST в этом отведении, которая отличается от формы острейших ST-T в отведении V2, а также уплощенная или ковшеобразная депрессия ST в отведении V6 (а иногда и в отведении V5).

На ЭКГ №1 продолжаем рассмотрение отведений от конечностей :

• В каждом из нижних отведений наблюдаются реципрокные изменения. Форма этих изменений аналогична ковшеобразной депрессии ST с терминальной позитивностью, которую мы наблюдаем в отведениях V5 и V6.
• В отведениях I и aVL наблюдается незначительное уплощение сегмента ST.
• Завершает серию изменений сегмента ST-T в каждом из 12 отведений на ЭКГ №1 выпуклая элевация сегмента ST в отведении aVR, которая сама по себе является реципрокным изменением, зеркально противоположным ковшеобразной депрессии сегмента ST, наблюдаемой в нижне-боковых отведениях (скорее всего, отражающей диффузную субэндокардиальную ишемию вследствие окклюзии самой проксимальной части ПМЖВ).

============

• Динамику сегодняшнего случая проще всего оценить, напрямую сравнив сегодняшнюю запись с повторной ЭКГ на рисунке 1:
• Обратите внимание на учащенное сердцебиение на ЭКГ №2 — в сочетании не только с выраженной элевацией сегмента ST в отведениях aVL, V2, V3, но и с исчезновением зубца r от V1 до V2, с появлением зубца Q в отведении V2, а также с дальнейшим уменьшением амплитуды комплекса QRS в грудных отведениях (при этом синусовая тахикардия и выраженный низкий вольтаж в грудных отведениях на постреанимационной записи соответствуют оглушению сердца после остановки сердца).

В заключение: сегодняшнему пациенту повезло выжить. Интересно, сколько миокарда было потеряно из-за задержки с распознаванием острой проксимальной окклюзии ПМЖВ, которая не была оптимально пролечена до тех пор, пока остановка сердца наконец не привлекла внимание лиц, осуществляющих уход.