Что это за ритм? И что нам с ним делать?

Сообщение написали Ханс Хельсет и Кен Грауэр и с небольшой помощью Смита: What is this rhythm? And what should we do about it?

Как можно интерпретировать этот ритм без какой-либо информации о пациенте?

Это наджелудочковый ритм. Регулярная тахикардия с узкими комплексами и частотой 118 ударов в минуту с нормальной осью.

Ниже приводится подробное обсуждение диагностики этого ритма. Но нам в неотложной медицинской помощи не всегда нужно знать диагноз, нужно просто знать что делать. Для этого см. самый конец обсуждения.

Активность предсердий может быть очевидна не сразу, но пристальное внимание к нижним отведениям помогает увидеть отрицательные зубцы P, скрытые в сегменте ST. В V1 также видны небольшие короткие положительные зубцы P. Мы можем предположить, что это зубцы P, а не часть комплекса ST-T, из-за их высокой частоты. Зубцы T обычно имеют более плавные подъемы и спуски, в то время как зубцы P имеют более короткую продолжительность и кажутся «острее» на ЭКГ.

Отрицательность зубцов P в нижних отведениях предполагает, что предсердия деполяризуются волновым фронтом, движущимся к основанию сердца (от нижнего к верхнему; по иронии судьбы, «основание» сердца — это верхняя часть!). Это может произойти только при нижнепредсердном ритме или вследствие ретроградного проведения из желудочков через АВ-узел или дополнительный путь. Интервал между комплексом QRS и отрицательным зубцом P, называемый интервалом RP, составляет примерно 120 мс.

Этот ритм представляет собой тахикардию с коротким RP. Диагностический дифференциальный диагноз включает:

• Низкочастотная предсердная тахикардия
• АВ-узловая тахикардия (АВТ)
• Ортодромная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (АВРТ)
• Медленно-быстрая АВ-узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ)

Низкочастотная предсердная тахикардия с выраженной АВ-блокадой первой степени является возможным объяснением этой тахикардии. Автоматический или реципрокный предсердный фокус вблизи АВ-узла может срабатывать с частотой 118 ударов в минуту и ​​деполяризовать очень медленный АВ-узлел с интервалом PR около 360 мс.

Автоматический тахикардический фокус в АВ-соединении также может вызывать подобную ЭКГ-картину. Узловая тахикардия посылает импульс из АВ-узла или его пучка одновременно в предсердия ретроградным образом (заставляя зубцы P в нижних отведениях быть отрицательными) и в желудочки через ножки пучка.

Ортодромная АВРТ является еще одной причиной тахикардии с коротким RP. Это аритмия, зависящая от дополнительного пути, при которой деполяризационный волновой фронт проходит вниз в желудочки через АВ-узел и систему Гиса-Пуркинье. Затем волновой фронт возвращается в предсердия через дополнительный путь, и круговая циркуляция продолжается.

Четвертое объяснение — АВРТ. Некоторые пациенты рождаются с «физиологией двойного АВ-узла», что означает, что АВ-узел может возбуждать желудочки как через медленный путь, так и через быстрый путь. Медленный путь проводит фронт деполяризации медленно и имеет короткий рефрактерный период, в то время как быстрый путь проводит фронт деполяризации быстро, но имеет длинный рефрактерный период. Пути соединены проксимально и дистально. Наиболее распространенным клиническим проявлением двойной физиологии АВ-узла является медленно-быстрая АВУРТ, часто называемая просто СВТ или ПСВТ:

• Во время синусового ритма быстрый путь возбуждает желудочки, а медленный путь встречается с быстрым путем во время его рефрактерного периода (рисунок 1, панель A).
• Если фронт волны деполяризации (обычно вследствие экстрасистолы) достигает АВ-узла в то время, когда быстрый путь является рефрактерным, а медленный путь — нет, он проходит только по медленному пути (рисунок 1, панель B).
• Затем фронт волны деполяризации встречается с быстрым путем, который теперь восстановился после своего рефрактерного периода, в дистальном соединении. Прибытие фронта волны деполяризации в это соединение посылает один волновой фронт в желудочки через систему Гиса-Пуркинье и один волновой фронт к предсердиям ретроградным образом через быстрый путь (рисунок 1, панель C).
• Когда этот волновой фронт достигает медленного пути в проксимальном соединении, если медленный путь восстановился после рефрактерного периода, он активирует предсердия ретроградно, и медленный путь снова может распространять импульс к желудочкам, создавая цикл повторного входа в АВ-узле (рисунок 1, панель D).

Рисунок 1: Инициация и распространение «медленно-быстрой» АВУРТ, которая раньше называлась «ПСВТ». (С разрешения Grauer K, Cavallaro D: ACLS [3-е издание - 1993]).

Это называется «медленно-быстрой» АВУРТ, потому что антеградная конечность является медленным путем, а ретроградная часть является быстрым путем. «Быстро-медленная» АВУРТ также возможна, но встречается гораздо реже. Быстро-медленная АВУРТ - это тахикардия с «длинным RP», то есть она проявляется отрицательным зубцом P прямо перед комплексом QRS, а не сразу после, поэтому мы можем исключить быстро-медленную АВУРТ как объяснение этого ритма.

_________________________________________________
Доктор Смит отправил эту ЭКГ в групповой чат без информации о пациенте. Ханс сразу же ответил «АВУРТ». Это был первый ритм, который пришел ему в голову, потому что он является наиболее распространенным из четырех, перечисленных выше. Доктор Смит рассматривал АВУРТ, но также рассматривал узловую тахикардию. Он упомянул, что частота довольно низкая для АВУРТ.

Обычно АВУРТ имеет частоту около 150+ ударов в минуту. Однако у пациентов с медленным путем, который проводит импульсы крайне медленно, частота при АВУРТ может быть ниже. 118 ударов в минуту — это медленно для АВУРТ, но это не редкость. Вот пример, который я недавно увидел, когда АВУРТ была подтверждена ЭФ-исследованием всего с 99 ударами в минуту:

Вот серия случаев АВУРТ ниже 110 ударов в минуту: A case series of very slow atrioventricular nodal reentrant tachycardia resembling junctional tachycardia

Тем не менее, узловая тахикардия, хотя и встречается у взрослых реже, чаще проявляется частотой 118 ударов в минуту. Узнайте больше о узловой тахикардии у взрослых: Клиническая и электрофизиологическая характеристика автоматической узловой тахикардии у взрослых

Доктор Грауэр, ниже, также поддерживает ортодромную АВРТ как ритм, отображаемый сегодняшней записью. Он ссылается на относительно более длинный интервал RP как на показатель АВРТ. В 1979 году Бендитт и др. изучили 65 пациентов с АВРТ и обнаружили, что ни у одного из них не было интервалов RP 70 мс или меньше во время СВТ. У пациентов с АВУРТ были в среднем более короткие интервалы RP со значениями выше и ниже 70 мс. Читайте здесь: Ventriculoatrial Intervals: Diagnostic Use in Paroxysmal Supraventricular Tachycardia

См. комментарий доктора Грауэра ниже для его полного анализа сегодняшнего ритма и дополнительных данных о узловой тахикардии.

Можно ли узнать, что это за ритм с абсолютной уверенностью? Нет. Но есть вещи, которые следует учитывать при попытке исключить или подтвердить различные типы аритмии:

• Как начинается ритм? Ритмы реципрокного типа, такие как АВУРТ, АВРТ и некоторые предсердные тахикардии, обычно инициируются экстрасистолой. Автоматические ритмы, такие как некоторые предсердные тахикардии и узловая тахикардия, обычно начинаются с периода «разогрева», когда автоматический фокус ускоряется до устойчивой скорости, а не начинается внезапно на полной частоте.
• Как ведет себя ритм? Изменчивость частоты и небольшая нерегулярность являются признаками автоматического ритма. Ритмы реципрокного типа, как правило, регулярны и не сильно меняются с частотой. Эпизоды автоматических ритмов могут быстро заканчиваться, тогда как ритмы реципрокного типа обычно более постоянны после начала.
• Как заканчивается ритм? Для того чтобы ритм реципрокного типа прекратился, необходимо прервать цепь, по которой он распространяется. Часто это происходит, когда преждевременный комплекс попадает в возбудимый промежуток (часть контура реентри с возбудимой тканью непосредственно перед головкой фронта волны деполяризации). Это приводит к столкновению двух фронтов волны деполяризации, что прекращает ритм. Автоматические ритмы чаще замедляются или резко останавливаются, позволяя синусовому узлу восстановить контроль над сердцем.
• Кто пациент? Узловая тахикардия чаще встречается у маленьких детей. У взрослых эта аритмия встречается очень редко. АВРТ и АВУРТ могут возникать как у взрослых, так и у детей, поэтому анамнез пациента очень важен. Есть ли у пациента известный анамнез синдрома WPW или известная двойная физиология АВ-узла? Предсердная тахикардия чаще встречается у «тяжелых» пациентов и обычно сопровождается другой некардиальной патологией (сепсис, респираторный дистресс и т. д.).

Как лечить? Попробуйте аденозин.

При лечении пациента с вышеуказанной ЭКГ введение аденозина может быть полезным диагностико-терапевтическим приемом.

Обычно пациенты с АВРТ и АВУРТ конвертируют ритм в синусовый после введения аденозина.

Пациенты с автоматической предсердной тахикардией будут демонстрировать зубцы P без желудочковой реакции в течение короткого периода после введения аденозина. У этих пациентов не будет перехода в синусовый ритм, и обычно для коррекции их аритмии требуется лечение основной патологии.

Некоторые предсердные тахикардии реагируют на аденозин. Если это так, то вы будете думать, что вы вылечили АВРТ или АВУРТ. Но это бывает редко.

Узловая тахикардия также является автоматическим ритмом и не прекращается аденозином. Если нет прекращения, следует предварительно диагностировать эту очень редкую взрослую проблему и искать основное состояние, которое ее вызывает, и лечить ее (миокардит, инфекции, лекарства, наркотики, электролиты и т. д.)

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Сегодняшний случай — это то, что я называю «Кто это сделал?». Под этим я подразумеваю, что первый вопрос, заданный Хансом Хелсетом и доктором Смитом при просмотре ЭКГ, которую я воспроизвел на рисунке 1, — был определить вероятную этиологию ритма (т. е. Кто это сделал?) — с учетом того, что оценка и лечение пациента могут различаться в зависимости от ответа.

• Ханс отдал предпочтение АВУРТ ​​(атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии).
• Доктор Смит усомнился в диагнозе АВУРТ ​​из-за относительно более медленной частоты, чем обычно наблюдается при АВУРТ ​​(обычный диапазон частоты, указанный для АВУРТ, составляет от 140 до 280 в минуту). В результате — доктор Смит рассмотрел АВ-узловую тахикардию.

ВОПРОС:

• Как бы вы описали ритм на рисунке 1?
• ПОДСКАЗКА: Видите ли вы признаки предсердной активности?

Рисунок 1: Я воспроизвел ЭКГ, обсуждаемую Хансом Хелсетом и доктором Смитом.

ОТВЕТ:

Как всегда — я отдаю предпочтение подходу «ищите P, измерьте QRS, оцените частоту, регулярность, связь» (P/QRS/ЧРС) как наиболее эффективному по времени способу оценки аритмий. Применяем эту систему к ритму на рисунке 1:

• Синусовые зубцы P отсутствуют (потому что нет положительного зубца P в отведении II). При этом — предсердная активность присутствует в виде ретроградных зубцов P (см. цветные стрелки на рисунке 2).
• Комплекс QRS узкий (потому что QRS не более половины большой клетки в любом из 12 отведений = QRS ≤0,10 секунды).
• Ритм регулярный — с желудочковой частотой ~115/мин.

«Связь» относится к вопросу о том, связана ли предсердная активность (или нет) с соседними комплексами QRS.

• Как я отметил выше — присутствуют ретроградные зубцы P. Мы это знаем — потому что ретроградные зубцы P отрицательны в нижних отведениях (СИНИЕ стрелки на рисунке 2) — и они положительны в отведениях aVR, aVL и в отведении V1 (РОЗОВЫЕ стрелки на рисунке 2).
• И эти ретроградные зубцы P связаны с комплексом QRS, который им предшествует, постоянным интервалом RP' (т.е. расстояние от предыдущего зубца R до каждого ретроградного зубца P постоянно).

Мое описание ритма на рисунке 1:

По подходу P/QRS/ЧРС — Мы описали ритм на рисунке 1 как регулярный ритм СВТ с частотой ~115/мин без синусовых зубцов P. Вместо этого имеется ретроградное проведение 1:1 с постоянным интервалом RP'. Это описание предполагает следующую дифференциальную диагностику:

• Ритм СВТ reentry (либо АВУРТ, либо ортодромной АВРТ).
• АВ-узловая тахикардия.

ПРИМЕЧАНИЕ: Я подробно рассматриваю в своем комментарии внизу страницы в сообщении «Развивающаяся сердечная недостаточность и частые длительные СВТ. Что это? Как будем вести?» «Мою любимую» ЭКГ-диагностику регулярных ритмов СВТ (включая оценку относительной длины интервала RP'). «Вооружившись» материалом из моего комментария в этом сообщении, я смог быстро сузить свой дифференциальный диагноз ритма на рисунке 1 следующим образом:

• Синусовая тахикардия исключается из-за отсутствия положительного, проводящегося зубца P в отведении II.
• Трепетание исключается, поскольку частота сердечных сокращений ~115/мин значительно ниже, чем можно было бы ожидать при нелеченном трепетании предсердий 2:1 (которое обычно проявляется желудочковой частотой, близкой к ~150/мин [диапазон ~135-170/мин]) — и — нет никаких признаков АВ-проводимости 2:1, как можно было бы ожидать при трепетании предсердий.
• Хотя это и не невозможно, устойчивая ПТ 1:1 — необычный ритм, который, по-видимому, с меньшей вероятностью вызовет отрицательные зубцы P в нижних отведениях с таким длинным интервалом PR.
• Обычная медленно-быстрая форма АВУРТ почти не проявляется в умеренно удлиненном интервале RP', который мы видим на рисунке 2 (в котором ретроградные зубцы P наблюдаются после середины сегмента ST). Вместо этого — ретроградные зубцы P при АВУРТ обычно либо скрыты внутри комплекса QRS, либо возникают сразу после QRS, имитируя псевдо-зубец S в нижних отведениях.
• АВ-узловая тахикардия — у взрослых встречается очень редко (см. ниже). Когда АВТ возникает у взрослых — в тех редких случаях, когда она проявляется ретроградными зубцами P, наблюдаемыми после QRS, интервал RP' почти всегда будет короче, чем тот, который виден на рисунке 2 (т. е. с интервалом RP', наблюдаемым сразу после QRS — и не после середины сегмента ST).
• Итог: Приведенные выше соображения привели меня к ортодромной АВРТ как наиболее вероятной этиологии ритма на рисунке 2 (т. е. причина более длинного интервала RP' при ортодромной АВРТ заключается в том, что импульсы re-entry должны пройти большее расстояние, чтобы завершить цепь re-entry, включающую ДПП [дополнительный путь], который расположен за пределами АВ-узла).

Но что насчет относительно низкой частоты этой регулярной СВТ?

Согласно доктору Смиту, частота регулярного ритма СВТ на рисунке 2 составляет всего ~115/минуту, тогда как обычно цитируемый диапазон для АВУРТ ​​составляет 140-280/минуту (Hafeez & Armstrong — StatPearls, 2023).

• Хотя это и верно, что АВУРТ обычно проявляется значительно более высокой частотой, чем 115/минуту, существуют исключения, при которых АВУРТ может проявляться частотой даже ниже 115/минуту, чем в сегодняшнем случае (Higuchi, Scheinman et al — J Cardiovasc Electrophys 33(6): 1177-1182, 2022).
• Как и в сегодняшнем случае — когда частота АВУРТ значительно ниже обычной для этого ритма re-entry СВТ — ритм может имитировать АВТ.
• Механизм, который может объяснить АВУРТ, иногда возникающую с более низкой, чем ожидалось, частотой — это если время проведения по более медленному АВ-узловому пути длинное, а его эффективный рефрактерный период короткий (по сравнению с временгем рефрактерности более быстрого пути).

Рисунок 1: Я разметил ЭКГ «Кто это сделал?», о которой спорят Ганс Хельсет и доктор Смит.

Насколько распространена узловая тахикардия?

Ответ на этот вопрос многогранен — и сложнее, чем можно было бы подумать. Начнем с некоторых определений:

• Синусовый ритм у взрослых определяется, когда есть синусовые зубцы P при частоте сердечных сокращений от 60 до 99 в минуту у взрослых.
• Нормальная частота «выскальзывания» АВ-узла у взрослых составляет от 40 до 60 в минуту (и обычно от ~50 до 80 в минуту у детей).
• Ускоренный узловой ритм у взрослых определяется как узловой ритм, который быстрее нормальной частоты «выскальзывания» (т. е. более 60 в минуту), но менее 100 в минуту.
• АВТ — определяется как узловой ритм, который составляет ≥100 в минуту.

У КОГО РАЗВИВАЕТСЯ узловая тахикардия?

Истинная АВТ обычно считается автоматической аритмией, которая возникает из дистального АВ-узла. Это отличает АВТ от АВУРТ и АВРТ — которые являются возвратными формами СВТ.

• Узловая эктопическая тахикардия (АВТ) — встречается почти исключительно у младенцев и детей. Существует как врожденная форма (ВАВТ), так и послеоперационная форма (ПОАВТ), причем последняя форма обычно возникает в течение 72 часов после операции по коррекции врожденных пороков сердца — и обычно проходит сама по себе в течение нескольких дней после ее начала.
• ВАВТ встречается гораздо реже, чем ПОАВТ — при этом раннее распознавание этой врожденной формы необходимо из-за ее высокой заболеваемости и смертности, а также сложности с эффективным лечением.
• ПРИМЕЧАНИЕ. За пределами детского возраста — истинная АВТ не распространена у взрослых (Ashraf & Goyal — StatPearls, 2023).

Семантика АВТ против ускоренных узловых ритмов:

До недавнего прочтения — я по сути использовал частоту (согласно определениям, которые я привел выше) для классификации узловых ритмов. Мой недавний обзор литературы (особенно из TTchou et al — J Am Coll Cardiol EP 9(3): 425-441, 2023) — предлагает другой подход:

• Истинная автоматическая узловая тахикардия (т. е. АВТ, как указано выше) — в первую очередь детская аритмия.
• Большая часть того, что ранее классифицировалось как АВТ у взрослых — вероятно, была либо более медленной, чем ожидалось, АВУРТ, либо, в редких случаях, инфраатриальными реципрокными тахикардиями (т. е., в которых ножки пучка Гиса или ветви служат частью реципрокного контура).
• Вместо автоматического, пароксизмального ритма — большинство более быстрых узловых ритмов у взрослых лучше всего рассматривать как ускоренные узловые ритмы, поскольку они непароксизмальные и, как правило, являются результатом «чего-то другого» (например, сепсиса, нарушения электролитного баланса, кислотно-щелочного расстройства или иного «больного пациента» — отравления дигоксином — послеоперационного состояния). Эти ритмы обычно разрешаются, если «что-то другое» можно определить и лечить.
• Хотя они не строго ограничены частотой сердечных сокращений ≤100/мин — эти более быстрые узловые ритмы, как правило, не так быстры, как истинная пароксизмальная, автоматическая АВТ (например, я все еще ищу «что-то другое», если сталкиваюсь с узловым ритмом до ~110-120/мин — и лучшим лечением часто является лечение основного расстройства, а не прием лекарств, замедляющих частоту).
• Хотя у взрослых это встречается редко, истинную пароксизмальную АВТ важно исключить в проблемных регулярных случаях СВТ, которые направляются в отделение для электрофизиологического исследования, поскольку долгосрочное лечение отличается от лечения АВУРТ и АВРТ (т. е. пароксизмальная АВТ гораздо менее вероятно, чем re-entry СВТ, поддается абляции, и она несет в себе гораздо более высокий риск АВ-блокады, если будет предпринята попытка абляции).

================================
Уроки:

• Механизм АВТ заключается в повышении автоматизма, возникающего в АВ-узле. Это отличается от механизма re-entry, связанного с АВУРТ и АВРТ. Эта разница в механизме влияет на принятие терапевтических решений.
• Истинная пароксизмальная эктопическая узловая тахикардия (т. е. АВТ) — по сути, это детский ритм. У младенцев и маленьких детей — АВТ может быть врожденным, но чаще всего возникает как самокупирующаяся аритмия в послеоперационном состоянии после операции по поводу врожденного порока сердца.
• Ускоренные узловые ритмы могут возникать у взрослых, но они не распространены. Подумайте о какой-то основной причине, если она наблюдается, — с «хорошими новостями», что в большинстве случаев ускоренные узловые ритмы разрешатся, если их причина будет выявлена и вылечена.
• Вместо искусственного различия по частоте выше или ниже 100/мин между «ускоренными» узловыми ритмами и узловой «тахикардией» — я поддерживаю следующую концепцию: i) Истинная пароксизмальная АВТ у взрослых встречается редко (и опытные кардиологи-эксперты определят эти редкие случаи среди обычных СВТ, направленных им); и, ii) Почти все случаи ускоренного узлового ритма, которые я видел, вплоть до частоты ~120/мин — будут результатом «чего-то другого» — с ЛУЧШИМ начальным лечением, как правило, заключающимся в попытке найти и «исправить» что-то еще, вызывающее этот ритм.
• Хотя обычная частота reentry СВТ-ритмов составляет ≥140/мин, иногда может наблюдаться АВУРТ или АВРТ с частотой сердечных сокращений 110/мин или меньше.