Мужчина 34 лет с болью в груди и нулевым подъемом сегмента ST

Автор: Ханс Хельсет (A 34 yo Man with chest pain and Zero ST Elevation)

Мужчина 34 лет без известных болезней сердца обратился в отделение неотложной помощи после часа боли в груди. Он описал боль как «жжение» в середине грудины и оценил ее на 8,5 из 10 в начале, но при поступлении в отделение неотложной помощи сообщил, что боль уменьшилась до 4,5. Его первая ЭКГ показана ниже с полосой ритма отведения II:

ЭКГ 1, 16:45

Врач, который ищет ИМпST, многого не увидит на этой ЭКГ.

Однако, несмотря на нулевой подъем сегмента ST, зубцы T в нижних отведениях симметричны и велики по отношению к их комплексам QRS. Это классическая морфология острейших зубцов T. Эта ЭКГ в сочетании с анамнезом пациента отчетливо наводит на мысль, если даже не является диагностической для нижнего ИМО.

Я интерпретирую эту ЭКГ как картину активного нижнего ИМО, хотя улучшение боли у пациента предполагает по крайней мере некоторую реперфузию. Возможно, что зубцы T на этой ЭКГ имеют промежуточную морфологию между полномасштабным ИМпST и нижней реперфузией. Также возможно, что острейшие зубцы T остаются относительно стабильными в течение длительного периода окклюзии или частичной реперфузии.

Вот интерпретация модели искусственного интеллекта PMCardio Queen of Hearts:

Смит: Королева не знает, есть ли у пациента активная боль, разрешающаяся боль или боль полностью прошла. Хотя для меня это диагностично для острого АКТИВНОГО нижнего ИМО, я думаю, что королева говорит о «реперфузируемом» ИМО, потому что она считает, что в aVL есть реперфузионные зубцы T с реципрокно острейшими положительными нижними зубцами T.

Тем не менее, как вы можете видеть, она рекомендует активацию экстренной катетеризации, если есть продолжающиеся симптомы. У пациента боль в груди 4,5/10. Поэтому ему нужна катетеризация.

Продолжение случая

Эта ЭКГ была интерпретирована как нормальная врачами, наблюдающими за этим пациентом.

Высокочувствительный тропонин I показал 336 нг/л (верхний предел: 76), после чего клиническое подозрение сместилось с рефлюкса/гастрита на «ИМбпST». Пациенту дали нитроглицерин, но у него упало артериальное давление (до 70 систолического), закружилась голова, и он все еще чувствовал боль в груди. ЭКГ была повторена примерно через час после первой:

ЭКГ 2, 17:45

Нижние зубцы T значительно «раздулись».

Развилась небольшая элевация ST, хотя все еще недостаточная для соответствия критериям ИМпST. Также имеются диагностические доказательства заднего ИМО в V2 и бокового ИМО в V6.

Была консультация кардиолога в больнице, где есть возможность проведения ЧКВ. Кардиолог согласился принять пациента переводом, но не захотел брать пациента прямо в рентгеноперационную, поскольку ЭКГ не показала «ИМпST».

Смит: Это заявление сделал кардиолог!!! Ханс даже не учился в медицинской школе.

Одно обучение человека НЕ ИМЕЕТ НИЧЕГО общего с навыками интерпретации ЭКГ при ИМО.

QoH теперь правильно видит активный ИМО:

Для исключения расслоения аорты перед переводом пациента в отделение катетеризации была проведена КТ (Смит: зачем???). Признаков расслоения не было. Когда пациент наконец прибыл в больницу, где есть возможность проведения ЧКВ, боль у него, как сообщается, уменьшилась, но не прошла. В отделении неотложной помощи была записана еще одна ЭКГ с полосой ритма V1:

ЭКГ 3, 19:30

Похоже, снова наблюдается некоторая реперфузия после последней ЭКГ, поскольку зубцы T в нижних отведениях немного сдулись. Зубцы Q в нижних отведениях углубились.

Эта ЭКГ была интерпретирована как показывающая «инверсию зубца T в aVL, в остальном без значимого подъема или депрессии ST».

Пациент ждал еще три часа в отделении неотложной помощи, пока в рентгеноперационной не были готовы его принять.

Через 6 часов после его первоначального обращения он отправился на «экстренную» катетеризацию:

Имеется дефект наполнения, соответствующий тромбу в дистальной части правой коронарной артерии. Был поток TIMI 2 дистальнее тромботической окклюзии. Тромб был аспирирован, а дистальная правая коронарная артерия была стентирована.

Остальная часть пребывания пациента в больнице прошла без происшествий. Формальное эхо на следующий день показало предполагаемую ФВ 55-60% без определенных региональных нарушений кинетики стенок сердца.

Уроки:

• Острые зубцы T могут присутствовать в течение длительного периода времени, особенно если серийные ЭКГ не регистрируются достаточно часто, чтобы наблюдать их эволюцию.
• Острые зубцы T часто НИКОГДА не прогрессируют до диагностического подъема сегмента ST
• Пациентов с ОКС и болью, рефрактерной к антиишемической терапии, следует срочно направлять на катетеризацию, независимо от ЭКГ.
• Некоторые ИМО имеют нулевую элевацию ST
• ИМО может возникнуть у молодых пациентов без известной истории болезни

---

МОЙ комментарий, автор: КЕН ГРАУЭР, доктор медицины:

Из сегодняшнего поста можно многому научиться. На рисунке 1 — я облегчаю сравнение 3-х ЭКГ в сегодняшнем случае, просто их объединив.

• Хотя и возникает соблазн искать ложное успокоение в относительно молодом возрасте (34 года) сегодняшнего ранее здорового пациента — история новой боли в груди, продолжающейся час и достаточно сильной, чтобы побудить посетить отделение неотложной помощи, действительно помещает этого пациента в категорию более высокого риска, в зависимости от других факторов.

По словам Ханса Хельсета, первоначальная ЭКГ явно вызывает беспокойство:

• Мой «взгляд» сразу же привлекли нижние отведения (внутри КРАСНЫХ прямоугольников) — каждое из которых показывает непропорционально увеличенные зубцы T, которые превышают амплитуду зубца R в том же отведении (огромный зубец T в отведении aVF буквально затмевает крошечный QRS в этом отведении). У пациента с сердечной болью в груди — зубцы T, которые явно выше, чем должны быть — «толще» на пике и шире у основания, чем ожидалось — должны интерпретироваться как острейшие зубцы T, пока не будет доказано обратное.
• Устранение любых сомнений в том, что эти изменения ST-T в нижних отведениях значительны, — следует из аномального изгиба сегмента ST и удивительно глубокой инверсии зубца T в отведении aVL (= реципрокное изменение ST-T).
• ПРИМЕЧАНИЕ: зубец T в отведении aVL иногда может быть инвертированным и в норме. Физиологическая причина такого явления — в том, что ось зубца T в отведениях от конечностей обычно следует оси QRS. В результате: i) Комплекс QRS обычно будет преимущественно отрицательным в отведении aVL, когда инверсия зубца T доброкачественная; — ii) Сегмент ST в этом отведении не должен быть выпуклым; — и, iii) Внешний вид инвертированного зубца T не должен быть почти таким «громоздким», как это кажется на рисунке 1.
• Впечатление: У этого пациента с новой болью в груди — изменения ST-T в этих 4 отведениях от конечностей являются диагностическими для острого нижнего ИМО, пока не доказано обратное.

Другие находки на ЭКГ № 1 более тонкие.

• По-видимому, есть паттерн неполной блокады правой ножки пучка Гиса в форме rsr' в отведении V1 с терминальными зубцами S в боковых отведениях I и V6. При этом — типичная неполная БПНПГ не должна проявляться выпуклостью сегмента ST с небольшим подъемом ST в отведении V1 (СИНЯЯ стрелка в отведении V1). Вместо этого при неполной БПНПГ должна быть небольшая депрессия ST. У этого пациента с подозрением на нижний ИМО — это вызывает подозрение на острое поражение ПЖ.
• ST-T в отведениях V2 и V3 обычно проявляется слегка восходящей, небольшой элевацией ST. Хотя на ЭКГ № 1 ST-T в отведении V3 выглядит непримечательным — сегмент ST в отведении V2 изоэлектричен с предположением об уплощении сегмента ST. Кроме того, зубец R в отведении V2 значительно выше ожидаемого (учитывая крошечный r в соседнем отведении V1) — что у пациента с подозрением на нижний ИМО — вызывает подозрение на ассоциированный задний ИМО.
• Наконец, хотя он и не выше зубца R в том же отведении — вершина T в отведении V6 выглядит «жирнее», чем ожидалось — что у этого пациента с подозрением на нижний ИМО предполагает, что это острейший T.
• Подчеркну: эти изменения в отведениях V1, V2 и V6 ЭКГ № 1 являются едва заметными — и изолированно, они не были бы диагностическими. Но в условиях пациента с новой болью в груди и подозрением на острый нижний ИМО — эти находки добавляют опасения по поводу острого развивающегося события. Следует активировать экстренную катетеризацию.
• Как минимум — ЭКГ № 1 следует повторить в течение 15–20 минут после первоначальной записи.
• Если это не удастся — получение первоначального значительно повышенного значения тропонина при новой боли в груди и этой аномальной ЭКГ должен был бы быть достаточным для активации рентгеноперационной.

ПРИМЕЧАНИЕ: после нитроглицерина АД этого пациента упало до 70 систолического. У него продолжалась боль в груди.

• У пациента с подозрением на нижний ИМО — выраженная гипотензивная реакция на НТГ настоятельно предполагает острое поражение ПЖ.
• Следует записать правосторонние грудные отведения для оценки возможности острого ИМ ПЖ, особенно с учетом предположения о изгибе сегмента ST с небольшим подъемом в отведении V1.

Повторная ЭКГ — это СРЕДНЯЯ запись на рисунке 1:

• Согласно Хансу Хельсету — нижние зубцы T на ЭКГ № 2 выглядят даже более гиперобъемными, чем на ЭКГ № 1. Кроме того, теперь в отведениях III и aVF есть зубцы Q, тогда как ранее в этих отведениях на ЭКГ № 1 был комплекс rSRs.
• Подтверждение того, что увеличение остроты зубца T в нижнем отведении является реальным, исходит из более глубокой инверсии зубца T в отведении aVL на ЭКГ № 2, а также из едва заметной, но новой депрессии ST в отведении I.
• В грудных отведениях произошло мало изменений.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Было бы легко пропустить эти едва заметные, но реальные изменения в картине ST-T в отведениях от конечностей на повторной ЭКГ, если бы эти 2 записи рассматривались по отдельности. Это подчеркивает важность объединения обеих просматриваемых записей и сравнения обеих записей отведение за отведением.
• Тот факт, что у этого пациента все еще продолжается боль в груди — и теперь он демонстрирует «динамические» изменения ST-T по сравнению с первоначальной ЭКГ, — еще одно указание на необходимость срочной катетеризации.

Как отметил Ханс Хельсет, пациент был в конечном итоге переведен в учреждение, способное проводить ЧКВ.

• Катетеризация сердца была отложена на несколько дополнительных часов, потому что «ЭКГ не показала ИМпST». К сожалению, это ошибочное рассуждение. Согласно доктору Смиту (см. его комментарии в сообщении «Стоит ли ждать тропонина, если ЭКГ не показывает «диагностического» подъема сегмента ST?», среди многих других случаев): i) До 40% ИМО не соответствуют критериям ИМпST, несмотря на поток TIMI-0. Задержка реперфузии у таких пациентов всего на 1-2 часа может снизить потенциальную пользу от спасения миокарда на целых 50%; — и, ii) Результаты новой и все еще продолжающейся боли в груди в сочетании с локализованными острыми зубцами T — а теперь и с «динамическими» изменениями ST-T являются диагностическими для острого продолжающегося сердечного события — особенно в сочетании с уже значительным повышением тропонина.

Третья ЭКГ в сегодняшнем случае была записана по прибытии в центр ЧКВ — и является НИЖНЕЙ записью на рисунке 1.

• Хотя большого изменения ST-T с момента ЭКГ № 2 нет — что является новым (и что снова ЛУЧШЕ всего заметить, сравнивая последовательные записи, когда они помещены рядом друг с другом) — это значительное увеличение частоты сердечных сокращений. Хотя это не совсем «тахикардия» (т. е. частота на ЭКГ № 3 составляет ~90/мин) — в сочетании с признаками продолжающейся боли в груди и острого нижне-задне-бокового ИМО, возможно, с вовлечением ПЖ — значительное увеличение частоты сердечных сокращений должно побудить к повторной оценке, чтобы убедиться, что у пациента не развивается шок.

Рисунок 1: Сравнение 3 ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).