Боль в груди (или животе?) и артефакты ЭКГ

Ссылка: Chest (or abdominal?) pain and ECG artifact.

Пожилая женщина обратилась с болью в груди и правой руке в течение одного дня, а также с болью в животе. Сопутствовало покалывание и онемение в правой руке, больше с правой стороны, а также общая слабость.

Была записана ЭКГ при поступлении:

Смит: имеется множество артефактов, за исключением отведения III. Поскольку отведение III не имеют артефактов, можно сделать вывод, что артефакт вызван смещением электрода на правой руке, поэтому электрод следует переместить и перезаписать ЭКГ. Артефакты затрудняют оценку.

Но можно видеть, что в отведении III имеется некоторая депрессия ST, что всегда должно наводить на мысль, что она реципрокна некоторой, часто минимальной, элевации ST в aVL (при высоком боковом ИМО). Таким образом, aVL, I и V2 необходимо тщательно изучить, но они искажены артефактами.

Это чрезвычайно легко не заметить, если только нет серьезных подозрений в отношении ИМО.

Клиническое течение: Врач распознал артефакт, но не заметил ничего тревожного и сожалеет, что не заказал переписать ЭКГ.

Были заказаны лабораторные анализы, в том числе на тропонины, а пациентку поместили в палату ожидания в ожидании места в отделении.

Когда врач посмотрел результаты лабораторных исследований, он заметил, что первый тропонин составил 45 000 нг/л. Тогда это большой ИМ, но он подострый.

Для просмотра была доступна ранее записанная ЭКГ:

Эта ЭКГ показывает исходную элевацию ST в нижних отведениях, включая отведение III.
На момент регистрации инфаркта миокарда не было; это была исходная элевация ST (вариант нормы)
Эта предыдущая ЭКГ подтверждает, что депрессия ST в отведении III является серьезным нарушением.

Из-за очень высокого уровня тропонина пациентку доставили в отделение интенсивной терапии и записали еще одну ЭКГ:

Синусовый ритм с ЖЭ
Имеется нижняя депрессия ST с элевацией ST и выпуклым сегментом ST в aVL. В V5-6 имеется элевация ST. Новые зубцы Q в aVL, V5-6.
Это диагностический признак ИМО, но это ПОДОСТРЫЙ ИМО.

Я отправил эту ЭКГ своим друзьям из «EKG Nerdz» без какой-либо клинической информации, и они ответили: «ИМО».

Королева сказала: «Эквивалент ИМпST с высокой степенью уверенности»:

Обратите внимание, что она видит изменения как в нормальных комплексах, так и в ЖЭ.

Возник вопрос, есть ли у пациентки патология брюшной полости, и у нее также была в анамнезе патология аорты, поэтому было назначено исследование грудной клетки и таза с ангиографией аорты.

Если бы это был ОСТРЫЙ (а не ПОДОстрый) ИМО, это привело бы к нежелательной задержке.

Но это явно подострый ИМ, при котором большая часть повреждений уже случилась. Почему я это знаю?

1) Очень высокий начальный уровень тропонина – 45 000 нг/л.
2) Целый день боли в груди
3) Зубцы Q на ЭКГ с некоторой инверсией зубца Т.

Вот один кадр компьютерной томографии, включающий сердце:

Сможете ли вы обнаружить инфаркт?

Вот стрелка, указывающая на него:

Была активирована экстренная катетеризация.

Ангиограмма:

100% окклюзия промежуточной ветви (ramus intermedius). Ветвь представляет собой случайную артерию между огибающей и ПМЖВ, часто заменяет большую первую диагональ и имеет такое же распределение.

Ее открыли и стентировали.

Вот тропонины:

Эхо:

• Нормальный размер ЛЖ и гипердинамическая систолическая функция с расчетной ФВ 77%.
• Нарушение движения регионарных стенок – срединный передний акинез.
• По сравнению с ТТЭ от 03.07.24: нарушение движения передней региональной стенки является новым и соответствует ишемии/инфаркту на территории ПМЖВ.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

В сегодняшнем случае есть несколько интересных аспектов.

• Заметный артефакт на исходной ЭКГ (ВЕРХНЯЯ ЭКГ на рисунке 1) затрудняет оценку отведений от конечностей, поскольку отведение III (внутри СИНЕГО прямоугольника) является единственным неискаженным отведением. Но у пациента с болью в груди зубец Т в этом единственном неискаженном отведении от конечностей явно выглядит острым (непропорционально «объемным», учитывая скромный размер QRS в этом отведении).
• Затем я посмотрел на отведения V2, V3, V4 на наличие признаков заднего ИМО, поскольку боль в груди + острейший зубец Т в отведении III + предположение о заднем ИМО было бы достаточно, чтобы значительно повысить мою уверенность в остром ИМО на этой первоначальной записи. К сожалению, артефакты и искажение сегмента ST в этих трех грудных отведениях не позволяют сделать какие-либо выводы. Но у этой пациентки с болью в груди необходимо немедленно повторить ЭКГ №1!
• В соответствии с информацией от доктора Смита — тот факт, что артефакт на ЭКГ № 1 максимален в отведениях I и II (при неискаженном отведении III) — указывает на «виновную» конечность и это правая рука (см. мой комментарий в публикации «Это острейшие зубцы Т?» - Что вы порекомендуете кардиобригаде в этих двух случаях? в блоге для обзора о том, как определить «виновную» конечность за считанные секунды).

Рисунок 1: Обе ЭКГ из отделения неотложной помощи вместе.

2-я ЭКГ:
Оценка следующей ЭКГ в сегодняшнем случае (НИЖНЯЯ запись на рисунке 1) предоставляет собственный набор ценных наблюдений:

• В целом на ЭКГ №2 артефакт явно меньше. При этом — Обратите внимание, что «виновная» конечность теперь другая! При этом артефакт отведений от конечностей максимален в отведениях I, III и aVL — при этом отведение II затронуто не более чем минимально. Также обратите внимание, что вместо артефакта, искажающего всю запись 5/6 отведений от конечностей (как это было на ЭКГ № 1), на ЭКГ № 2 артефактное искажение в основном относится к изолинии! Это локализует источник артефакта на электроде левой руки (вместо дрожи в правой руке, как это было на ЭКГ № 1, где на всех записях отведений пораженной конечности наблюдались артефактные отклонения большой амплитуды).

Хотя артефакт на ЭКГ №2 также должен побудить к повторению ЭКГ, мы, тем не менее, можем сделать важные выводы из этой второй записи.

• Ритм – желудочковая бигеминия (каждый из четных комплексов на ЭКГ №2 представляет собой ЖЭ).
• То, что каждый второй комплекс на ЭКГ № 2 представляет собой ЖЭ (а не предсердную экстрасистолу, проведенную с аберрацией по типу БПНПГ), можно установить по тому факту, что подлежащие синусовые зубцы P наблюдаются на протяжении всей записи (ЖЕЛТЫЕ стрелки на длинной полосе ритма во II отведении показывают своевременные синусовые зубцы P, вызывающие едва заметное искажение начала сегмента ST каждой ЖЭ). Кроме того, направление начального отклонения в 4 грудных отведениях различно для синусовых комплексов и ЖЭ (в то время как синусовые комплексы № 9, 11, 13 в отведениях V1-V4 демонстрируют начальный зубец R - зубцы № 8,10,12 демонстрируют начальное отрицательное отклонение).

ЖЕМЧУЖИНА: Как мы иногда видели в других случаях в блог по ЭКГ — именно ЖЭ (а не синусовые комплексы) предоставляют более убедительные доказательства продолжающегося острого события.

• Рассмотрим отведение aVL (внутри ФИОЛЕТОВОГО прямоугольника), в котором наиболее выраженная аномальная элевация ST наблюдается в комплексах №4 и №6 (сложным аспектом комплекса № 4 является маркер смены отведения, который скрывает QRS комплекса № 4).
• По-видимому, в отведении I выявляется аномальная элевация ST как в синусовых комплексах, так и в ЖЭ в этом отведении, хотя артефакт затрудняет оценку в этом отведении.
• Но СИНИЕ стрелки в боковых грудных отведениях V5 и V6 показывают непропорционально повышенную элевацию ST в точке J именно в ЖЭ (= комплекс № 12).