Преходящий тромбоз ПМЖВ, динамический острейший Т, появление Q и полное восстановление через 3 месяца

Из "раннего" Смита... Отличное наблюдение динамики ИМпST. Собственно описание - здесь.

70-летняя женщина поступила с жалобой на боль в левой руке, которая началась в 6:45 утра, когда она проснулась. Боль ощущалась и в верхней части спины с некоторым дискомфортом в левой половине грудной клетки. Она вначале подумала, что должно быть спала в неправильном положении. Одышка или головокружение не беспокоили. Похожих болей ранее не отмечала. ИБС в анамнезе нет. Она сидела неподвижно, но боль становилась все сильнее. Появилась потливость. Боль прошла через 15 мин. Женщина прилегла в постель на 20-25 минут, но в положении лежа боль вернулась и сохранялась еще 10 мин до полного прекращения. Вызвала скорую.

В течение 40 минут медики записали 3 ЭКГ, все это время боль отсутствовала. Все записанные ЭКГ были похожи на первую:

 

ЭКГ 70-летней женщины, записанная «скорой».

• V6 отсутствует. Виден Q в отведениях V3 и V4 с элевацией ST и большим Т. Обычно думают, что эта элевация ST и зубца Т связаны с ранней реполяризацией, но i) ранней пеполяризации не бывает у 70-летней женщины ii) при ранней реполяризации не бывает зубца Q.
• Таким образом, это старый ИМ с острой ишемией или острый ИМпST.

Во время перевозки «скорой» боли не было. Следующая ЭКГ записана при поступлении:

ЭКГ при поступлении.

• QTc 0,440 с. Т в V3 и V4 все еще большие, но определенно меньше, чем в догоспитальный период. Это характерно для острейшего Т во время реперфузии.

Вы можете сравнить зубцы Т с ее исходными (ЭКГ ниже). Кроме того, выявляется новый Q в V2 и V3.

Эти ЭКГ показывают, что в то время, когда пациентка ощущала боль, ее ПМЖВ была закрыта или почти закрыта. Старая ЭКГ 3-х летней давности:

ЭКГ 3-х летней давности. QTc 0,4 с.

• Нормальная ЭКГ. Нет Q.
• Нет элевации ST.
• Нет острейших Т.

Таким образом, у пациентки имеется спонтанно реперфузированная ПМЖВ. Была начата антитромбоцитарная и антитромботическое терапия .

На 113-й минуте после поступления (первый анализ тропонина I дал меньше 40 нг/л):

ЭКГ на 113 мин госпитализации. QTc 0,45 с.

• Т продолжают уменьшаться.
• Q в V2, V3.

ЭКГ непосредственно перед ЧКВ, время = 240 минут:

ЭКГ перед ЧКВ. 240 мин. QTc 0,45 с.

• Т уменьшились очень заметно.

Вот набор отведений V4-V6 от догоспитальной до предыдущей:

 

Отведения V4-V6 от догоспитальной до предыдущей.

Через 2 часа после вмешательства. Нарушение проходимости ПМЖВ (80% стеноз с рыхлым тромбом): 

Через 2 часа после ЧКВ. QTc 0,45.

• Начинается инверсия Т. Если бы это была первая ЭКГ, которую вы записали при первом контакте с больной, то это был бы синдром Wellens.

На следующий день

Тропонин I достиг 2280 нг/л. При ЭХО выявляется акинез перегородки, передней стенки и верхушки (оглушенный миокард):

 

ЭКГ на следующий день.

• Развитие Т, они становятся более глубокими и более симметричными.

3-й день, 48 часов

ЭКГ на 3-й день.

• Эволюция Т продолжается.

6-й день, 120 часов

ЭКГ на 6-й день.

• Нормальные данные эхокардиографии.
• Продолжается эволюция Т.

7 недель спустя

ЭКГ 7 недель спустя.

• Появился R, исчезла инверсия Т.

3 месяцами позднее

ЭКГ через 3 месяца.

• Полное восстановление ЭКГ.

Прим. АЛЦ: также обратите внимание на динамику амплитуд QRS в I, II, V1-6 (уменьшение в сравнении с исходной и последующее восстановление), характерную для разрешения на ЭКГ признаков оглушенного миокарда.

Заключение

• При большом количестве миокарда в зоне риске выявляются значительные нарушения движения стенок сердца
• Острейшие Т являются признаком большого количества миокарда, находящегося в опасности, а кроме того указывают и на то, что он все еще жизнеспособен
• При минимальном уровне фактической смерти клеток миокарда (ИМ), как показывает нам низкий пик уровня тропонинов, миокард будет постепенно восстанавливаться:

а) будет восстанавливаться функция миокарда (как показывает эхо), но это может занять несколько недель
б) восстановится и ЭКГ (это может занять несколько месяцев, как в этом случае).