«Это острейшие зубцы Т?» - Что вы порекомендуете кардиобригаде в этих двух случаях?

«Это острейшие зубцы Т?» - Что вы порекомендуете кардиобригаде в этих двух случаях?

Автор Пенделл Мейерс, под редакцией Стива Смита. Оригинал - см. здесь. [ИМО - инфаркт миокарда вследствие коронарной окклюзии. Прим. АЛЦ].
Острейший зубец Т или гигантский, коронарный зубец Т [иногда, чтобы не путать - «острейший коронарный», «гигантский коронарный»] .

Когда практикующие врачи впервые изучают новую концепцию ЭКГ, им крайне необходимо пройти стадию, когда они приучают свой ум к новым находкам, пройдя стадии пере- и недооценки. По моему опыту, это нормальное явление в медицине вообще и особенно в интерпретации ЭКГ.

Поскольку я постоянно поощряю своих учеников выявлять острейшие коронарные T то, я стал получать все больше и больше ЭКГ, содержащих очень правильный вопрос: «Являются ли эти зубцы Т острейшими?»

Итак, давайте вспомним «базовые правила», касающиеся острейших коронарных Т:

• Нет формального, универсального определения того, что представляет собой острейшие зубцы Т. Вероятно, их можно определить как увеличение отношения площади под сегментом ST и зубцом T к площади/размеру комплекса QRS. Хотя ряд авторов ранее описывали острейшие Т просто как «высокие и симметричные» [1], Смит и др. показали, что среди пациентов с ишемическими симптомами и по меньшей мере элевацией ST в 1 мм в V2-V4 абсолютная амплитуда зубцов T не различалась между пациентами с тонким ИМО при поражении ПМЖВ и с нормальным вариантом элевации ST («ранний реполяризацией»). Когда зубцы T в обеих группах были измерены как отношение к предшествующему им зубцу R, у пациентов с тонкой окклюзией ПМЖВ зубцы Т были пропорционально больше, чем у  лиц с нормальным вариантом элевации ST (отношение T/R = 0,7 для РР против 3,1 для ИМО ПМЖВ) [2].
• Однако, по моему опыту, этого недостаточно. Также важна морфология. Острейшие зубцы T более массивные, чем обычные зубцы T, и обычно более симметричные (эти характеристики также увеличивают площадь под кривой ST-T).
• Острейшие зубцы T иногда настолько выделяются, что они являются диагностическими независимо от ситуации. В других случаях вы можете  диагностировать острейшие зубцы Т, только сравнивая текущие сомнительные зубцы Т с предшествующей ЭКГ.
• Так как острейшие зубцы T являются частью прогрессирования изменений при ИМО, они локализуются в зоне распределения затронутой коронарной артерии и имеют локализованную реципрокность.
• Как и другие находки при ИМО, они обычно максимальны в области наиболее выраженной ишемии и уменьшаются радиально к границе во всех направлениях от эпицентра ИМО.
• То, что иногда выглядит как острейшие Т, может быть реципрокностью к реперфузионным зубцам Т в противоположном распределении. Если это так, боль будет сихать или стихнет совсем (например, зубцы Т задней реперфузии, зубцы Т в aVL после реперфузии в III, зубцы Т III после реперфузии в aVL).

Вот два таких случая, которые я недавно получил. Что бы вы сказали кардиобригаде?

Случай 1

«Пациент 45 лет с болью в груди. Нет предшествующей ЭКГ. Является ли зубец Т в V3 гигантским коронарным?»

ЭКГ 1 пациента.

Что вы думаете?
Мой ответ: «Я не думаю, что на ЭКГ имеются признаки окклюзии. Я бы записал серийные ЭКГ, чтобы убедиться, что нет эволюции или динамических изменений. Дайте мне больше информации».

Почему я не думаю, что Т в V3 - острейший?

Давайте на секунду представим, что из всех отведений для анализа у нас есть только V3. Зубец T в V3 действительно велик по сравнению с предшествующим QRS. Я не думаю, что он на вид «широкий» или «массивный», как большинство гигантских коронарных T. Он также не похоже на Т при гиперкалиемии. Нет деформации конечной части QRS или патологических зубцов Q. Оценивая такой Т в одиночку, я не смог бы сказать вам, является ли это острейшим зубцом Т или нет. В правильном контексте клинических факторов и возможностей он мог бы быть таким.
Теперь давайте уменьшим масштаб и рассмотрим его в контексте, потому что контекст - это то, что говорит мне, что этот зубец T не является острейшим.

Если в V3 действительно имеются признаки ИМО, то смежные ему отведения обычно (но не всегда) помогают подтвердить это предположение. По мере того, как вы развиваетесь в ЭКГ-диагностике, вы действительно не сможете не персонифицировать их в своей голове. Доктор Смит всегда говорит, что «ЭКГ похожа на лица, а вам просто нужно научиться их распознавать».

Обдумайте такую аналогию: вы получаете тревожный звонок из дома, жители которого чувствуют приближение землетрясения. Вы звоните в дом по соседству, а у них все нормально, и они понятия не имеют, о чем вы говорите. Предположение не подтверждается соседями. Что-то не складывается.

В V2 имеется небольшая амплитуда QRS и относительно большой зубец T, что теоретически может оказаться острейшим вне контекста.

Отведение V4, однако, является моделью того, к чему стремятся все V4: высокий, плотный и красивый зубец R, а за ним следует сегмент ST, идеально пприближающийся к базовой линии, с полностью пропорциональным зубцом Т после. V4 не согласно с предположением, что Т в V3 является острейшим. Сосед не знает, о чем вы говорите.

Нет никаких патологических зубцов Q, никакой деформации конечной части QRS, никакой реципрокности и никакой соответствующей ишемии морфологии ST на ЭКГ.

Из любопытства я прикинул формулу:

Расчет формулы окклюзии ПМЖВ vs ранняя реполяризация.

Чем ближе оценка к границе 18,2 (например, больше 17,7 или менее 18,7), тем более вероятно, что она дает ложно отрицательный или ложно положительный результат.
Так что это всего лишь положительный результат!

Основываясь на ЭКГ, я просто не думал, что это ИМО. Я рассказа кардиологам кардиобригады о полученном результате, но напомнил им, что ЭКГ - не единственный критерий для назначения экстренной катетеризации. Пациент, по-видимому, не выглядел тяжелым, прикроватное УЗИ во время боли было, по-видимому, ничем не примечательным и не было гемодинамической или электрической нестабильности.

Были записаны несколько серийных ЭКГ, которые никак не изменились. В какой-то момент боль в груди разрешилась.

Три тропонина были отрицательными.

Наконец, была выполнена КТ коронарная ангиограмма (КТКА), которая показала нормальные коронарные артерии.

Пациент был выписан с болью в груди неизвестной этиологии.

Случай 2

«40-летний мужчина, поступивший с давящей болью в груди, описывавший ее также как «и во время других сердечных приступов», также он пропустил диализ. Является ли V3 острейшим?»

Первая ЭКГ 40-летнего мужчины с давящей болью в груди.

Что вы думаете?
Мой ответ: «Я не думаю, что имеются острейшие зубцы T. Я не вижу никаких признаков окклюзии, но помните, что ЭКГ - не единственное показание для ангиографии. Запишите серийные ЭКГ и понаблюдайте за эволюцией, исключите другие возможные причины таких изменений. Умеренные изменения вследствие гиперкалиемии, необходима базальная ЭКГ».

Они сразу же прислали коментарий: «Изменит ли его тропонин Т 1,21 вашу интерпретацию?»

Как правило, такой тропонин в одиночку в контексте давящей боли в груди действительно является показанием для ангиографии, независимо от того, что показывает ЭКГ.

Мой ответ: «Интерпретацию ЭКГ не изменит, но необходимо учитывать ситуацию в целом. Где базовая ЭКГ? Каков анамнез?»

Почему я думаю, что Т в V3 не является гигантским?

Рассматривая изолированно, в V3 имеются высокие зубцы T, которые слишком велики для своих комплексов QRS. Как и в предыдущем случае, они не массивные или широкие. Сами по себе похожи, но не диагностические для острейших зубцов Т.
Давайте посмотрим соседей: в V2 QRS имеет очень высокую амплитуду, за которыми следует ожидаемая небольшая элевация ST и положительные T, которые на самом деле достаточно малы для такого большого комплекса QRS. Если V3 представляет собой гигантский коронарный T, в V2 должен быть хотя бы намек, что зубец T, по крайней мере, похож на острейший. Но вместо этого в V2 зубец Т совершенно нормален для своего QRS.

V2 не подтверждает изменений в V3. Также как и V4.

Кроме того, я думаю, что данная ЭКГ содержит распространенную ошибку, которая чаще всего встречается в переходной зоне. «Переходная зона» - это прекардиальное отведение, в котором QRS переходит от преимущественно отрицательных зубцов QRS к преимущественно положительным. В данном случае - V2 преимущественно отрицателен, а V4 преимущественно положителен. Следовательно, V3 - переходная зона и почти изоэлектричен. В обоих отведениях V2 и V4 имеется хорошая амплитуда.

Однако, вы должны меня спросить «так, куда исчезает вся эта амплитуда между V2 и V4?», «Почему в V3 такой маленький QRS?» Я могу спокойно ответить, что амплитуды в V3 «взаимно нивелируются» внутри комплекса QRS [плюс складывается с минусом, приводя к небольшим значениям, прим. АЛЦ]. Часто это происходит в переходной зоне, поскольку QRS будет изоэлектричным и имеет несколько конфликтующих векторов ЭДС. Чаще всего в переходной зоне просто имеется такая же общая амплитуда QRS, но с равными R и S. Иногда, однако, в переходной зоне появляется небольшой комплекс QRS между двумя большими соседними высокоамплитудными комплексами QRS. Я считаю, что в таком QRS амплитуды взаимно «уничтожаются». Это помогает мне понять, почему зубец T оказывается таким большим в этом отведении.

Однако я пока не нашел какой-либо литературы, поддерживающей или опровергающей это утверждение.

Вы также можете спросить об отрицательном зубце T в aVL, задавая мне вопрос, не является ли это ключом к нижнему ИМО. Нет, потому что в нижних отведениях нет доказательств ИМО, а кроме того, QRS в aVL также отрицателен, поэтому естественно исходное наличие отрицательных T.

[Прим АЛЦ - кстати, обратите внимание на положительные зубцы Р в V1 и V2. Мне кажется, что электроды этих отведений они расположены слишком низко, т.е. отнюдь не в IV межреберье, а на ребре или даже ниже. Из-за этого в Vw такая большая амплитуда зубцов S].
Вот его базальная ЭКГ:

Базальная ЭКГ пациента.

Имеются небольшие различия, в том числе более низкие амплитуды [см. также и на динамику P V1-V2, где собственно и имеются основные изменения. Прим. АЛЦ]. На мой взгляд, различия не делают текущую ЭКГ более актуальной.
Вот его повторная ЭКГ:

Повторная ЭКГ пациента.

Я думаю, что никаких существенных изменений нет. [Опять «гуляющие» электроды V1-V3, прим АЛЦ].

Еще одна повторная ЭКГ без существенных изменений:

Еще одна повторная ЭКГ.

Я посмотрел медкарту пациента и выяснил, что несколько раз поступал с такими же жалобами, каждый раз после пропущенного диализа, жалуясь на давящую боль в груди и подъемом тропонинов и всегда с похожей ЭКГ. В первый раз была выполнена ангиография и были найдены нормальные коронарные артерии, без атеросклеротических стенозов. Каждый раз тропонин Т у него повышался выше 1,0 нг/мл с диагностическим для ИМ подъемом и падением, но, очевидно, не из-за ИМ вследствие коронарной окклюзии (ИМО). Это ИМ 2 типа, вероятно, из-за множества факторов.

Предупреждение: Это необычный случай. Для тропонина Т очень необычно, что он становится высоким во время эпизода давящей боли в груди без ОКС. 15% пациентов с почечной дисфункцией имеют повышенный базальный уровень тропонинов, но обычно не более 5-кратного верхнего контрольного предела, иногда до 15 кратногоз, но редко выше [3]. Обычный Troponin T, равный 1,0 нг / мл или выше, гораздо чаще встречается при наличии ИМ вследствие коронарной окклюзии, чем при ИМ без окклюзии. Без анамнеза предыдущих предыдущих поступлений с совершенно отрицательной недавней ангиограммой, было бы вполне уместно выполнить катетеризацию на основании только давящих болей в груди и такого высокого уровня тропонина, даже в отсутствие изменений на ЭКГ.

Врачи кардиобригады оценили эту информацию и не найдя динамики на серийных ЭКГ, назначили пациенту экстренный диализ. После диализа симптомы разрешились. Тропонин поднялся и снизился, достигнув максимума в 1,64 нг/мл. Его базальный тропонин остался неизвестным. Ангиография выполнена не была.

Предупреждение: Я не утверждаю, что острейшие Т ВСЕГДА должны иметь подтверждение в обоих соседних отведениях. Я просто говорю, что проверка соседних отведений является полезным шагом в определении того, являются ли находки в одном отведении демонстративными для ИМО, когда нет других связанных или подтверждающих признаков. Вот еще один случай, который вы могли бы себе напомнить, чтобы показать мне, что я ошибаюсь, утверждая, что при острейших Т должны быть какие нибудь подтверждения в соседних отведениях:

Prehospital OMI recognized immediately by a fantastic paramedic

В этом случае, однако, есть и другие особенности, даже если в одном из соседних отведений острейшие Т выглядят относительно нормальными.

Баллы обучения:

• Только опыт и время помогут вам дифференцировать острейшие Т от нормальных вариантов. См. еще подборку примеров для обучения:

10 ЭКГ с острейшими Т V2-V3 при окклюзии ПМЖВ

• Острейшие зубцы T не имеют формального определения и иногда требуют сравнения с предыдущими ЭКГ и повторными ЭКГ.
• Оцените соседние отведения, чтобы убедиться, подтверждают ли они сомнительную находку.
• Умение выявлять тонкие признаки ИМ вследствие коронарной окклюзии должно развиваться одновременно с возможностью отсеять случаи, их имитирующие. Мы пытаемся выполнить немедленную реперфузию тем, у кого есть ИМО, и предотвратить ненужный вред тем, у кого его нет.

Ссылки:

1) Nikus K, Pahlm O, Wagner G, et al. Electrocardiographic classification of acute coronary syndromes: a review by a committee of the International Society for Holter and Non-Invasive Electrocardiology. J Electrocardiol 2010;43:91-103.
2) Smith et al. Electrocardiographic differentiation of early repolarization from subtle anterior ST-segment elevation myocardial infarction. Annals of Emergency Medicine 2012.
3) Vasudevan et al. Renal function and scaled troponin in patients presenting to the Emergency Department with symptoms of myocardial infarction. Am J Nephrol 2017;45:304-309.