Фибрилляция желудочков, ИКД, БЛНПГ, QRS длительностью 210 мс, положительные модифицированные критерии Смита-Сгарбосса и кардиостимулятор-опосредованная тахикардия

Оригинал: Ventricular Fibrillation, ICD, LBBB, QRS of 210 ms, Positive Smith Modified Sgarbossa Criteria, and Pacemaker-Mediated Tachycardia

Пожилой мужчина упал в обморок. Не оказалось никого, кто мог бы оказать ему помощь. Медики обнаружили у него фибрилляцию желудочков. Ему была выполнена дефибрилляция, но они также заметили, что ему проводилась внутренняя дефибрилляция, а затем обнаружили, что у него имплантируемый ИКД.

Его личность неизвестна, и записей не имеется.

После семи разрядов его успешно дефибрилировали и доставили в отделение неотложной помощи.

Ультразвуковое исследование в отделении неотложной помощи продемонстрировало чрезвычайно плохую общую функцию ЛЖ и отсутствие B-линий.

Вот исходная ЭКГ в отделении неотложной помощи:

Что вы думаете?

Ритм: Ординаторы спросили меня, почему это не ЖТ. Если воспользоваться циркулем (или его эквивалентом), то видно, что ритм нерегулярный. Значит, это, должна быть мерцательная аритмия. Затем я всегда смотрю, насколько быстро происходит начальное отклонение QRS  (что наблюдается при тахикардиях, которые инициируются над желудочком, поскольку деполяризация распространяется через быстропроводящие волокна системы Гиса-Пуркинье). Другими словами, является ли начальное отклонение QRS «крутым» [быстрая деполяризация (суправентрикулярная)] или не очень быстрым [медленным при ЖТ]?

Ответ: ритм нерегулярный, а начальная часть QRS быстрая, то есть это фибрилляция предсердий с блокадой левой ножки пучка пучка Гиса (БЛНПГ).

QRS: очень широкий (213 мс)

ST-T: ST-T имеет большую пропорционально дискордантную элевацию ST. В отведении III соотношение ST/S составляет 25% (ST, измеренный в точке J относительно PQ-соединения, составляет 4,5 мм; зубец S= 18 мм. Это соответствует модифицированным критериям Смита-Сгарбосса для острого ИМО при БЛНПГ и стимулированном ритме.

Значит, нам следует активировать экстренную катетеризацию, верно?

Я там присутствовал и сказал: «Нет, я думаю, что это все из-за тяжелой хронической кардиомиопатии и остановки сердца из-за первичной фибрилляции желудочков, а не из-за ОКС».
_____________

Почему я так решил?

1. У пациента установлен ИКД, который преимущественно устанавливают пациентам с кардиомиопатией.
2. QRS очень широкий (другие считали, что это связано с гиперкалиемией, но на ЭКГ нет признаков гиперкалиемии, но есть признаки тяжелой кардиомиопатии — БЛНПГ с очень широкими QRS).
3. Прикроватное эхо показало дилатационную кардиомиопатию с относительно тонкими стенками.
4. Тахикардия усиливает элевацию ST при БЛНПГ и стимулированном ритме.
5. Состояние после остановки сердца с состояниями низкого кровотока также может искажать ST и зубцы Т.

Посмотрите, например, эти 2 сообщения:

Тахикардия с широкими комплексами с огромной элевацией ST. Что происходит?

Пациент с ритмом ЭКС из-за тяжелой кардиомиопатии поступил с одышкой из-за острой декомпенсированной сердечной недостаточности

Я подозревал, что Королева Червей скажет, что это ИМО, и я рад, что она это сделала, потому что сказать «нет» не слишком просто:

__________________________

Продолжение

Была гипотония, первоначально контролировавшаяся инфузией адреналина. Для восстановления АД мы рассматривали возможность проведения электрической кардиоверсии, но я подозревал, что у него хроническая мерцательная аритмия, которая будет резистентна к кардиоверсии, как электрической, так и химической.

Как ни странно, монитор начал показывать желудочковый стимулированный ритм как тахикардию до 130. Почему? Тахикардия, опосредованная кардиостимулятором! Если нанесенный на желудочки стимул проводится ретроградно к предсердиям через АВ-соединение или через ДПП (при их наличии), а результирующая деполяризация предсердий не попадает в предсердный рефрактерный период, то она инициирует стимуляцию желудочков и, таким образом, становится пусковым фактором стимулятор-опосредованной тахикардии, именуемой также тахикардией «бесконечной петли», или «замкнутого круга».

Тахикардия, опосредованная кардиостимулятором, также называемая «тахикардией бесконечной петли», не может возникнуть во время фибрилляции предсердий, поскольку должна прерываться самой фибрилляцией. Способ прекращения тахикардии, опосредованной ЭКС заключается в применении магнита, который отключает чувствительность, поэтому бесконечная петля прерывается.

На тот момент пациент был гемодинамически стабилен, более того, только позже я понял, что мы имеем дело с ПМТ, поэтому тогда магнит мы не применили.

Из-за возможной гиперкалиемии ввели кальций, но уровень K⁺ оказался на уровне 3,4 ммоль/л.

Еще одна ЭКГ была записана через 12 минут:

Ускоренный ритм ЭКС, вероятно - тахикардия, опосредованная кардиостимулятором?
К тому же, нарастает элевация ST и увеличилось соотношение ST/T.
Это заставило меня задуматься, но я все еще думал, что это ложное явление из-за тяжелой кардиомиопатии.

На 51 минуте было записана еще одна ЭКГ:

Еще более высокое соотношение ST/S

Кен Грауэр отмечает возможные зубцы Р, предшествующие 2-му комплексу, а также в 2 из 3 последних комплексов в длинной полосе ритма.

Первый высокочувствительный тропонин I оказался на уровне 200 нг/л.

Затем появилась электронная карта пациента из другой больницы.

В ней говорилось, что у него была неишемическая кардиомиопатия с ФВ 15% и фибрилляцией предсердий, а также нормальная ангиограмма 3 года назад.

В медицинской карте я написал следующее:

«Остановка сердца из-за фибрилляции желудочков, установлен ИКД. Прикроватное УЗИ показывает чрезвычайно низкую ФВ с дилатационной кардиомиопатией. Фибрилляция предсердий, тахиформа, иногда с кардиостимуляцией.

ЭКГ с БЛНПГ и QRS > 210 мс. ЭКГ соответствует модифицированным критериям Смита-Сгарбосса, но это часто имеет место при тяжелой кардиомиопатии. Наличие ИКД и дилатации сердца при прикроватном УЗИ свидетельствует о хронической тяжелой кардиомиопатии с большим конечным диастолическим размером и тонкими стенками.

По этой причине мы не поверили, что это острое коронарное событие, и не активировали экстренную катетеризацию.

Кардиолог согласен. Последующие ЭКГ показали еще большую элевацию ST, но я все равно думал, что это хроническое заболевание.

Старые ЭКГ еще не доступны.

Около 10:15 мы смогли получить доступ к его медицинским данным, и обнаружили, что у него неишемическая кардиомиопатия с ФВ 15%. Ангиограмма в 2021 году была нормальной. Не удалось посмотреть предыдущую ЭКГ в 12 отведениях, даже позвонив в его больницу. Они заявили их нет в базе (трудно поверить). Первоначальный тропонин ~200.

Это подтвердило мои подозрения. Мы не стали проводить ангиографию».

Вот профиль тропонина за ночь:

Это соответствует остановке сердца без острой коронарной окклюзии.

На следующее утро была записана ЭКГ:

Кардиостимулятор-опосредованная тахикардия разрешилась.

Кен Грауэр отметил, что, похоже, имеются зубцы P, предшествующие спайкам кардиостимулятора (я не думаю, что это что-то существенно меняет). Теперь, при более низкой частоте сердечных сокращений и дальше от остановки сердца, сегмент ST выглядит пропорциональным.

Через несколько часов было выполнено формальное эхо:

• Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 11%.
• Расчетное систолическое давление в легочной артерии составляет 23 мм рт. ст. + давление в ПП.
• Нет аномалий движения стенок
• Тяжелое снижение систолической производительности левого желудочка.
• Выраженное увеличение левого желудочка.
• Дилатационная кардиомиопатия тяжелой степени.
• Расчетный ударный объем 52 см³ при ЧСС 70 = сердечный выброс 3,64 л/мин.
• Расчетный сердечный индекс: 1,39 л/мин/м².
• Снижение систолической производительности правого желудочка.
• Асинхронное движение межжелудочковой перегородки вследствие неспецифического нарушения в/ж проводимости.
• Асинхронное движение межжелудочковой перегородки, блокада левой ножки пучка Гиса.
• Электроды устройства визуализируются в правых камерах сердца.
• Асинхронное движение межжелудочковой перегородки, стимуляция правого желудочка.

Дальнейшее отслеживание

Более поздний анамнез: свидетель, видевший пациента, когда все началось, заявил, что перед тем, как потерять сознание, у него началась одышка.

Опрос ИКД: Опрос ИКД на следующий день показал, что у пациента развилась нерегулярная наджелудочковая тахиаритмия (вероятно, фибрилляция предсердий с частым ритмом желудочков, как вероятная причина одышки), которая спровоцировала внутреннюю дефибрилляцию, превратившую ритм в фибрилляцию желудочков (после чего он потерял сознание). 11 разрядов ИКД, и когда прибыла скорая помощь, он все еще  находился в состоянии фибрилляции желудочков.

Наконец, кардиостимулятор представляет собой бивентрикулярное устройство для «СРТ = сердечной ресинхронизирующей терапии». Большинству пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса и блокадой левой ножки пучка Гиса с QRS более 130 мс следует его установить. Коротко говоря, БЛНПГ вызывает «асинхронию» желудочков. Другими словами, ПЖ сокращается раньше ЛЖ, и это приводит к уменьшению коронарной ФВ ЛЖ. Поэтому двухкамерная кардиостимуляция проводится одним электродом через коронарный синус в ЛЖ. Затем, во время установки, электрофизиолог меняет интервал между стимулами 2-х желудочков до тех пор, пока ФВ не станет оптимальной.

Пациент очнулся и неплохо себя чувствовал!