Клинический разбор: Это трепетание предсердий или что-то другое?

Короткий пример от Кена: ECG Blog #137 (SVT – AV Block – Atrial Flutter – Atrial Tachycardia – Atrial Fibrillation).

Ритм на рисунке 1 был диагностирован как трепетание предсердий. Согласны ли вы? Если да — есть ли что-нибудь необычное на этой полосе ритма?

Рисунок 1: Полоса ритма в отведении V1. Это типичное трепетание предсердий? ПРИМЕЧАНИЕ. Увеличьте изображение, щелкнув по нему.

-----------------------------------------------------------

Интерпретация: Трепетание предсердий характеризуется особым паттерном регулярной активности предсердий, которая у взрослых почти всегда возникает с частотой 300 ударов в минуту (диапазон от 250 до 350 ударов в минуту). Наиболее распространенная реакция желудочков на трепетание предсердий (безусловно! ), связана с АВ-проводимостью 2:1. В результате частота желудочковых сокращений при нелеченном трепетании предсердий обычно будет близка к 150/мин (т.е. 300÷2) — хотя частота желудочковых сокращений может быть медленнее, если пациент принимает антиаритмические препараты. 

• Реже встречается трепетание предсердий с атриовентрикулярной проводимостью 4:1 (частота желудочковых сокращений при этом ~75/мин) или вариабельная АВ-проводимость.
• Нечетные соотношения проводимости (т. е. 1:1: 3:1; 5:1) возможны, но крайне редки, если только пациент не принимает антиаритмические препараты или не страдает синдромом WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта).
• Само трепетание предсердий на ЭКГ обычно имеет пилообразный вид, который обычно лучше всего виден в нижних отведениях.
• Различие между ПТ (предсердной тахикардией) и трепетанием предсердий (ТП) может оказаться затруднительным. Это особенно верно, когда характерный пилообразный вид трепетания отсутствует, а частота предсердной активности, по крайней мере, немного ниже обычного диапазона для трепетания.
• ПРИМЕЧАНИЕ. С практической точки зрения в остром периоде различие между ПТ и трепетанием предсердий не имеет большого значения, поскольку первоначальное лечение этих двух состояний одинаково (т. е. использование препаратов, замедляющих частоту АВ-узла). Существует также область «перекрытия» между атипичными формами трепетания предсердий и ПТ, различие которых находится в компетенции кардиолога-электрофизиолога.

Проведение на желудочки на рисунке 1 регулярное, с частотой ~85 в минуту. Видна регулярная предсердная активность, но вместо 2 зубцов P для каждого QRS имеется 3 зубца P для каждого комплекса QRS (рисунок 2), а интервал PR, предшествующий каждому комплексу QRS, одинаков! Это говорит нам о наличии проводимости — в данном случае с соотношением 3:1 (т. е. только один из каждых 3 зубцов P, видимых в каждом интервале R-R, проводится к желудочкам).

• Поскольку мы знаем, что в этом примере зубцов P в 3 раза больше, чем комплексов QRS, самый простой способ точно рассчитать частоту предсердий — умножить частоту желудочковых сокращений (85/мин) на 3. Это дает частоту предсердий ~ 255, что выше обычного диапазона частоты предсердной тахикардии (которая обычно не превышает 240 ударов в минуту). В результате ритм на рисунке 2, скорее всего, представляет собой необычный случай трепетания предсердий со странным коэффициентом проводимости (здесь с АВ-проведением 3:1).

Рисунок 2: Я разметил Рисунок 1, добавив красные стрелки для обозначения регулярной активности предсердий. Для каждого комплекса QRS имеется 3 зубца P (см. текст).

ЖЕМЧУЖИНА: Когда вы сталкиваетесь с трепетанием предсердий со странным коэффициентом проводимости, с пациентом обычно происходит «что-то еще». Многие такие пациенты в действительности получают один или несколько антиаритмических препаратов (которые могут замедлить частоту трепетания и повлиять на коэффициент AV-проводимости) — или, возможно, пациент уже перенес абляцию в связи с одним или несколькими предыдущими эпизодами трепетания предсердий.

• Необычная ситуация трепетания предсердий с АВ-проводимостью 1:1 (частота желудочковых сокращений около 300 в минуту) должна побудить задуматься, сделана ли запись у ребенка, у которого может быть врожденный порок сердца, и/или пациента любого возраста с WPW. Итог: Некардиологи, вероятно, лишь изредка будут видеть трепетание предсердий со странным коэффициентом проводимости, если вообще встретять такое.

Комментарий АЛЦ: Многие замечают, что на этой записи активность предсердий очень четко видна, но она не имеет типичной пилообразной морфологии трепетания предсердий. Так как же мы можем отличить на этой записи трепетание предсердий от предсердной тахикардии с АВ-блокадой 3:1?

• Частота предсердий 255/мин кажется высокой для предсердной тахикардии - именно поэтому я предпочитаю трепетание предсердий в качестве диагноза - хотя вы правы в том, что в конечном итоге, для пущей уверенности, может потребоваться исследование у электрофизиолога.