Клинический разбор: Какова причина изменений на этой ЭКГ?

Блестящая иллюстрация по теме от Кена. Оригинал: ECG Blog #419 — The Cause of ECG #1?

Мне прислали две ЭКГ, показанные на рисунке 1, которые были записаны у пожилого мужчины, чье сердцебиение «было нерегулярным в течение многих лет». Нет четкого анамнеза по поводу недавней боли в груди, но пациент «не был здоров» в течение предыдущей недели. Что касается двух ЭКГ на рисунке 1:

• ЭКГ №1 — это первоначальная запись, сделанная на месте бригадой скорой медицинской помощи у пациента в сознании, но с выраженной гипотонией.
• ЭКГ № 2 была записана вскоре после ЭКГ № 1 той же бригадой скорой помощи, но до того, как было проведено какое-либо лечение, кроме АСК. Как можно понять, пациент внезапно «почувствовал себя намного лучше».

ВОПРОСЫ:

• Как ВЫ интерпретируете эти две ЭКГ?
• Как ЭКГ №2 может быть связана с ЭКГ №1?

Рисунок 1: Две ЭКГ в сегодняшнем случае (чтобы улучшить визуализацию — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли по поводу двух ЭКГ на рисунке 1:

Даже без длинной полосы ритма в отведениях легко понять, почему при такой ЭКГ (№1) у сегодняшнего пациента была выраженная гипотония.

• На ЭКГ №1 присутствует предсердная активность в виде, казалось бы, регулярных положительных зубцов P в каждом из нижних отведений с регулярной частотой ~115/мин.
• Я подозреваю, что ни один из зубцов P на ЭКГ №1 не проводился.
• Обнаружение предсердной активности в грудных отведениях гораздо сложнее из-за большого количества фоновых артефактов, хотя признаки предсердной активности с аналогичной частотой наблюдаются ближе к концу отведения V1.
• Как было сказано ранее — видны перемежающиеся желудочковые комплексы различной морфологии (хотя и со значительными искажениями вследствие артефактов).
• Самая длинная пауза показана в одновременно записываемых отведениях aVR, aVL, aVF — при этом желудочковый комплекс не наблюдается после 1-го сокращения в этих отведениях до тех пор, пока не произошла смена отведений на V1, V2, V3 (т.е. почти 12 больших клеток = 2,4 секунды спустя). Мы понятия не имеем, как долго длилась пауза до записи самого 1-го комплекса на ЭКГ №1.
• Клиническое впечатление: Я бы интерпретировал ЭКГ № 1 как наводящую на мысль о близкой к остановке желудочков - с фоновой предсердной тахикардией, длительными паузами и отсутствием надежного выскальзающего фокуса желудочков. Часто это предлетальный ритм.
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: Ритм на ЭКГ № 1 — это больше, чем просто «полная АВ-блокада». Это связано с тем, что в дополнение к отсутствию проведения любого из синусовых зубцов Р — отсутствует достаточно регулярный выскальзывающий водитель ритма, который обычно наблюдается при полной АВ-блокада, вместо этого мы видим удлиненные паузы, которые периодически прерываются нерегулярными (и ненадежными) желудочковыми комплексами, возникающими из разных участков желудочков.

Перед каким-либо лечением была записана ЭКГ №2:

• Нормальный синусовый ритм спонтанно вернулся! Что примечательно -  частота (и морфология) синусовых зубцов P практически не изменилась по сравнению с непроведенными зубцами P, которые наблюдались на ЭКГ № 1, разница состоит лишь в том, что теперь синусовый импульс проводится с соотношением 1:1 при нормальном интервале PR!

ПРИМЕЧАНИЕ: Морфология проведенных комплексов QRS на ЭКГ № 2 широкая. Морфология QRS интересна тем, что она напоминает проведение по типу БПНПГ (блокада правой ножки пучка Гиса) в грудных отведениях и проведение по типу БЛНПГ (блокады левой ножки пучка Гиса) с выраженным отклонением оси влево в отведениях от конечностей.

• Высокий зубец R (морфология qR) в отведении V1 на ЭКГ № 2 в сочетании с довольно широким терминальным зубцом S в отведении V6 указывает на проводимость по типу БПНПГ.
• Преимущественно положительные расширенные комплексы QRS в отведениях I и aVL на ЭКГ № 2 — предполагают проведение по типу БЛНПГ — с преимущественно отрицательными комплексами QRS в каждом из нижних отведений, что указывает на выраженное отклонение электрической оси влево.

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Как я уже представлял в блоге «Клинический разбор: Маскируется ли морфология QRS?» — расширение QRS при наличии синусового ритма, при котором морфология QRS соответствует проводимости БПНПГ в грудных отведениях — но проведение по типу БЛНПГ в отведениях от конечностей (особенно с левой осью) — предполагает нозологию, известную как МБНПГ (маскированная блокада ножки пучка Гиса). Это именно та картина морфологии QRS, которую мы видим на ЭКГ № 2.

• Я использую свой «дружественный» для пользователя подход к ЭКГ-диагностике блокад ножек пучка Гиса, а также для моно- и бифасцикулярных блокад. Вкратце — 3 КЛЮЧЕВЫХ отведения, которые позволяют за пару секунд точно диагностировать БПНПГ и БЛНПГ (!) — это правостороннее отведение V1 и левосторонние отведения I и V6.
• Дефекты внутрижелудочковой проводимости, не соответствующие ни БПНПГ, ни БЛНПГ во всех трех ключевых отведениях, легче всего классифицировать как ННВЖД (неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости), причем эта категория представляет собой «конечный результат» ряда различных патофизиологических процессов.
• МБНПГ — это особый тип ННВЖД, который, хотя и встречается редко, важно распознать, поскольку он идентифицирует группу пациентов с: i) очень тяжелым заболеванием сердца, ii) гораздо более высокой предрасположенностью к развитию полной АВ-блокады (и необходимости использования кардиостимулятора); и iii) Крайне плохой долгосрочный прогноз.
• ПРИМЕЧАНИЕ: Вариации на эту вышеуказанную «тему» блокад ножек довольно распространены. Таким образом, зубец S, который обычно связан с паттернами БПНПГ в боковых грудных отведениях V5, V6, может присутствовать или отсутствовать. В отведениях от конечностей в место строгой морфологии БЛНПГ видна скорее экстремальная БПВЛН (блокада передней ветви левой ножки) (т. е. с широкими и преимущественно [если не полностью] отрицательными комплексами QRS в нижних отведениях — и с меньшим [притупленным] терминальным зубцом s в отведениях I и aVL).

ЖЕМЧУЖИНА №3: Знание истории болезни может помочь в распознавании паттернов ННВЖД, соответствующих МБНПГ (т. е. если у пациента в анамнезе есть известная тяжелая болезнь сердца).

• Отличие от простой бифасцикулярной блокады (т. е. с БПНПГ/БПВЛН) можно облегчить, если увидеть один или несколько из следующих признаков: i) В значительной степени мономорфный положительный QRS в отведении V1 (в котором отсутствует четко определенный трехфазный rsR' с более высоким правым «ухом кролика», наблюдаемого при типичной БПНПГ); ii) Отсутствие широкого терминального зубца S в боковом грудном отведении V6; iii) Наличие полностью положительного (или, по крайней мере, преимущественно положительного) расширенного комплекса QRS в отведениях I и/или aVL, с не более чем крошечным узким зубцом S в этих отведениях и/или iv) наличие расширенных, полностью отрицательных (или почти полностью отрицательных) комплексов QRS в нижних отведениях.

А как насчет сегодняшних ЭКГ?

Хотя подробности анамнеза сегодняшнего пациента отсутствуют — пациент пожилой — у него «нерегулярное сердцебиение в течение многих лет» — и его первоначальная ЭКГ по прибытии скорой медицинской помощи (= ЭКГ № 1) ясно указывает на прогрессирующее заболевание проводящей системы с потенциально летальный ритм, если бы не спонтанное преобразование на записи, показанной на ЭКГ №2.

• В этом клиническом контексте изменения ЭКГ № 2 явно соответствуют маскированной блокаде ножек.
• Необходим постоянный кардиостимулятор.