80-летняя женщина с блокадой левой ножки пучка пучка пучка Гиса и плевритической болью в груди

Этот случай был прислан Амандипом (Дип) Сингхом из больницы Хайленд, входящей в систему здравоохранения Аламеда: An 80 year old woman with Left Bundle Branch Block (LBBB) and pleuritic chest pain

Пациентка обратилась в небольшую больницу без возможности проведения ангиографии.

Это была 80-летняя женщина которая жаловалась на боль в груди, также сказала, что ей больно дышать.

В анамнезе ИБС, стент, ХСН, фибрилляция предсердий, кардиостимулятор (установленный 1 месяцем ранее), БЛНПГ.

Жалобы: внезапно начавшаяся боль за грудиной, сопровождавшаяся тошнотой/рвотой за 30 минут до поступления. Она рассказала о сопутствующей одышке, но головокружения или потери сознания не было. Дома перед приездом в больницу ей давали нитроглицерин.

ЭКГ, записанная при поступлении, после регистрации эта ЭКГ была удаленно просмотрена кардиологом:

Что вы думаете?

Дип увидел эту запись позже и подумал, что это явный нижне-задне-боковой ИМО.

Он отправил эту ЭКГ мне без какой-либо другой информации, и я ответил: «100% это БЛНПГ с нижне-задне-боковым ИМО».

Имеется ритм предсердной стимуляции с блокадой левой ножки пучка пучка Гиса (БЛНПГ).

1. В нижних отведениях имеются острейшие зубцы Т с косовосходящей депрессией ST (нижний зубец deWinter — да, зубец deWinter может проявляться на любой территории и да, он может проявляться при наличии БЛНПГ).
2. Имеется конкордантная депрессия ST в V3. Достаточно только одного такого отведения, чтобы соответствовать 2-му критерию модифицированных критериев Смита-Сгарбосса.
3. В V5 и V6 имеются острейшие зубцы Т.

Королева Червей соглашается:

Здесь Королева объясняет почему:

Однако лечащие врачи интерпретировали эту ЭКГ неправильно:

Интерпретация ЭКГ в отделении неотложной помощи: «стимулированный ритм, БЛНПГ, но нет паттерна ИМпST».

Повторная ЭКГ через 30 минут:

«Без динамических изменений».

1-й тропонин (современный тропонин I) ниже уровня обнаружения.

Случай обсуждался с кардиологом, который порекомендовал госпитализацию, но не хотел переводить в учреждение, имеющее возможность ЧКВ. Кардиолог документирует свою интерпретацию ЭКГ в своей записи - «ритм предсердной стимуляции с старой БЛНПГ».

Пациентка осталась в больнице без возможности катетеризации сердца.

Оценка/план врача - первоначальный тропонин - отрицательный, без отклонений на ЭКГ; госпитализация на койку с телеметрическим мониторингом. Следующий тропонин - утром.

1-й тропонин – ниже обнаружения.

2-й тропин (через 11 часов после прибытия) 31 281 нг/л. Повышенный тропонин инициировал повторную консультацию кардиолога и перевод в больницу Хайленд.

Тропонин в пике 257 970 нг/л.

Смит: Это серьезный инфаркт миокарда. При большинстве крупных ИМпST пик тропонина I находится в диапазоне 20 000–80 000 нг/л.

В больнице Хайленд (до катетеризации) - сознание нарушено, у пациентки наблюдались тахипноэ и гипоксия. Первоначально ее лечили фуросемидом и BIPAP, но вскоре ей потребовалась интубация из-за дыхательной недостаточности и для облегчения катетеризации сердца.

Катетеризация сердца проведена ы 13:00 (через 18 часов после обращения).

Отчет о катетеризации показал: Значительный стеноз с субтотальной окклюзией (99%) в проксимальной части до середины ОА, виновник ОКС, поток TIMI 1. Были установлен стент 2,25 x 38 мм, а затем проведена дилатация баллоном 2,75 мм проксимально.

Дополнительные находки включали ИБС в дистальном отделе ЛКА (45%), наличие предшествующих стентов в ПМЖВ и ПКА, с легким рестенозом в стенте ПМЖВ (25%) и умеренным рестенозом в стенте ПКА (60%).

Эхокардиография

• Нормальная общая ФВ ЛЖ 50-55%
• Легкая концентрическая ГЛЖ
• Новая регионарное нарушение движения стенки - базальная/средняя нижне-боковая, базальная/средняя передне-боковая, апикально-боковая (по сравнению с ЭХО 1 месяцем ранее).

Обсуждение случая

Дип представил этот случай на рассмотрение в своей клинике как пример окклюзионного инфаркта миокарда, которому могла бы помочь более ранняя катетеризация сердца. Он заметил: «Почти каждый кардиолог в ординаторской со мной не согласен». Некоторые из присутствующих отметили, что этот паттерн ЭКГ может быть нормальным вариантом; они также считали, что здесь может иметь место «память сердца» (ни то, ни другое не соответствует действительности).

Смит: эта ЭКГ не может представлять собой вариант нормы. Она несет диагностические признаки ИМО.

Невозможность распознать ИМО при БЛНПГ привела к плохому результату.

Уроки

1. Изучите находки при ИМО.

2. Изучите изменения вследствие ИМО при БЛНПГ (модифицированные Смитом критерии Сгарбосса наиболее чувствительны и специфичны)^1,2.

3. Используйте Королеву Червей.

4. Большинство кардиологов не умеют интерпретировать тонкий ИМО, даже если ЭКГ абсолютно диагностична. Если они его не видят, то обычно говорят, что ЭКГ «неспецифическая». Это только потому, что их собственная интерпретация неспецифична, а НЕ потому что ЭКГ на самом деле неспецифична.

1. Lindow T, Mokhtari A, Nyström A, Koul S, Smith SW, Ekelund U. Comparison of diagnostic accuracy of current left bundle branch block and ventricular pacing ECG criteria for detection of occlusion myocardial infarction. Int J Cardiol [Internet]. 2023;131569. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2023.131569
2. Khawaja M, Thakker J, Kherallah R, Ye Y, Smith SW, Birnbaum Y. Diagnosis of Occlusion Myocardial Infarction in Patients with Left Bundle Branch Block and Paced Rhythms. Curr Cardiol Rep [Internet]. 2021;23:187. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s11886-021-01613-0

Если вас интересует Барселонский алгоритм, то вам следует прочитать приведенную выше статью Хаваджи и др. и следующее сообщение: Барселонский алгоритм при блокаде левой ножки: множество проблем.