Почему ангиограмма нормальная?

Автор Вилли Фрик: Why is the angiogram normal?

Мужчина  50 лет со стажем курения 15 пачко/лет обратился к своему лечащему врачу с жалобами на периодическую головную боль. Он также жаловался на периодическую легкую боль в груди, иррадиирующую в плечи и спину, а также периодическое необъяснимое потоотделение.(Хотя иррадиация в левую руки является наиболее классическим признаком коронарной ишемии, иррадиация в обе руки на самом деле несколько более предсказательно). Запись врача поликлиники указывает на незначительное подозрение на сердечную ишемию, но «для большей точности проверьте тропонин и ЭКГ». Если ЭКГ в тот момент и была записана, она не сохранилась. Утром у пациента взяли кровь, и уровень тропонина I составлял 6496 (URL <33). Врач поликлиники позвонил пациенту и посоветовал ему немедленно вызвать скорую помощь. Ниже показана его первая ЭКГ.

ЭКГ 1

Читатели этого блога без труда распознают на этой записи ИМО с некоторой ранней реперфузией. Подробно просматривая ЭКГ, мы видим:

• Острейшую элевацию ST в II, III, aVF с терминальной реперфузионной инверсией Т.
• Депрессию ST в aVL с чрезмерно положительными зубцами Т, реципрокными нижней реперфузии.
• Уплощение ST с небольшой депрессией в V1 и, возможно, V2, а также чрезмерно положительные зубцы Т, что указывает на реперфузию задней окклюзии.
• Тонкая выпуклая элевация ST в V6 с терминальной инверсией зубца T (и в меньшей степени V5), соответствующая реперфузии боковой окклюзии.

Пациента взяли на экстренную ангиографию, которая показала нормальные коронарные артерии. Его тропонин достиг пика 10310 нг/мл и имел тенденцию к снижению (Смит: типичный пик тропонина для ИМО выше 10 нг/мл).

Что случилось?

Ответ: Это MINOCA - инфаркт миокарда с необструктивным поражением коронарных артерий. Название говорит само за себя. Но MINOCA - это скорее наблюдение, чем по сути диагноз. Следующий вопрос - почему? Возможные этиологии (в зависимости от вашего определения) включают: разрыв бляшки со спонтанной реканализацией, спазм коронарной артерии, спонтанное расслоение коронарной артерии или другие, более редкие причины. Большинство источников исключают миокардит.

При подозрении на вазоспазм коронарной артерии его можно увидеть в рентгеноперационной с помощью интракоронарного ацетилхолина. В рандомизированном исследовании CorMicA было показано, что комплексная оценка коронарной артерии (с тестированием на вазоспазм и микрососудистую дисфункцию) значительно улучшает диагностику стенокардии, качества жизни и точность диагностики. К сожалению, в большинстве рентгенлабораторий этого не делают, и в данном случае этого также не сделали. Пациенту была проведена МРТ сердца, которая, как и ожидалось, продемонстрировала трансмуральный инфаркт нижне-боковой стенки.

Ему провелилечение аспирином, клопидогрелом и аторвастатином. Кроме того, его кардиолог заподозрил вазоспастическую стенокардию и поэтому пациент начал принимать амлодипин. Боль в груди у него больше не наблюдалась. Показана повторная ЭКГ при наблюдении в клинике через несколько недель. Четкая нижняя и задняя реперфузия.

ЭКГ 2

Шесть лет спустя: Он поступил в отделение неотложной помощи с рецидивом прежних симптомов. Он описал легкую боль за грудиной, снова иррадиирующую в оба плеча, с периодическим потоотделением. Он сказал, что боль то приходила, то уходила, иногда продолжаясь всего несколько секунд. В отделении неотложной помощи симптомы регрессировали. Около года назад он прекратил принимать все лекарства. Показана его ЭКГ.

ЭКГ 3

Сама по себе эта ЭКГ наводит на мысль о возможном реперфузионном нижне-задне-боковом ИМО (нижняя и боковая прекардиальная терминальная инверсия T с уплощением ST и чрезмерно положительными зубцами Т в V1-3, реципрокных задним отведениям). Однако, зная, что у этого пациента ранее был инфаркт на этой территории, неясно, что означают эти находки (т. е. это может быть его исходная ЭКГ). Исходный тропонин I составил 13 (URL<33), повторный через 2 часа 16. На этом этапе сотрудник отделения неотложной помощи вызвал кардиолога, который запросил повторную ЭКГ. Пациент сообщил кардиологу, что его симптомы не возобновлялись с момента прибытия в больницу.

ЭКГ 4

В контексте разрешения боли в груди это было интерпретировано как подтверждение нижне-боковой реперфузии, и пациенту назначали аспирин и клопидогрель и начали непрерывную инфузию гепарина с планом катетеризации. Серийные значения cTnI составили 19 и 27, увеличиваясь, но все еще в пределах референтного диапазона (<33). Пациент сообщил о временном возобновлении боли, и была записана повторная ЭКГ.

ЭКГ 5

Как и ЭКГ 3, эту ЭКГ можно ошибочно принять за неспецифическую. Однако в данном клиническом контексте и особенно после ЭКГ 4 текущая ЭКГ на самом деле представляет собой повторную окклюзию! Это «фотоснимок» зубцов Т во время их перехода от глубоко инвертированных реперфузионных зубцов Т к положительным острейшим зубцам Т. Если бы ЭКГ была записана через несколько минут, когда зубцы Т были немного более положительными, это выглядело бы псевдонормальным. На этом этапе пациенту была проведена ангиография. Его ПКА показана ниже.

Ниже приведен неподвижный кадр с красной стрелкой, указывающей на область очагового вазоспазма в проксимальном отделе ПКА.

Повторная ангиограмма после интракоронарной терапии нитратами, показывшая разрешение вазоспазма:

Система левой коронарной артерии была ангиографически нормальной. Пациент возобновил прием амлодипина. Повторный cTnI оставался в пределах нормы и имел тенденцию к снижению.

Эта находка при ангиографии объясняет как нынешнюю, так и предыдущую клиническую картину. В его индексном обращении несколько лет назад он перенес ИМ 2 типа, вторичный по отношению к вазоспазму, который подозревался, но не был подтвержден в то время и разрешился к моменту проведения ангиографии. Его симптомы контролировались амлодипином в течение многих лет, но он прекратил его прием, и симптомы вернулись. При выписке он возобновил прием амлодипина, также ему был прописан варениклин, чтобы помочь в прекращении курения. Еще одна последняя ЭКГ была записана через 24 часа после исчезновения симптомов.

ЭКГ 6

Эта ЭКГ подтверждает стойкую реперфузию ПКА. Многие из тех, кто видел эту ЭКГ, ошибочно полагает, что она «хуже» по сравнению с ЭКГ 5, поскольку инверсия зубца Т «выражена много больше». Но читатели этого блога понимают феномен реперфузии и считают это изменение обнадеживающим свидетельства адекватной реперфузии.

Уроки:

• Вазоспазм является одной из причин MINOCA. Его можно выявить, и CorMicA показала, что это повышает точность диагностики и уменьшает стенокардию.
• Блокаторы кальциевых каналов и отказ от курения улучшают симптомы у пациентов с вазоспастической стенокардией.
• «Нормальный» результат катетеризации не исключает ИМО, который является клиническим диагнозом.
• Вазоспастическая стенокардия обычно усиливается утром и ночью. В отличие от классической стенокардии, она не всегда проявляется в виде боли, которая усиливается при нагрузке и уменьшается в покое (поскольку вазоспазм может возникать и разрешаться независимо от активности и потребности в кислороде).