Мужчина лет 50 с болью в груди. Есть ли ИМО? И что с ритмом?

Автор Вилли Фрик: A 50-something with chest pain. Is there OMI? And what is the rhythm?

Мужчина 50 лет с гипертонией, гиперлипидемией в анамнезе и стажем курения 30 пачко/лет поступил в отделение неотложной помощи с остро начавшейся, сильной болью в груди и потливостью в течение часа. Его ЭКГ показана ниже:

Что вы думаете?

Анамнез в данный момент весьма характерен для ИМО, поэтому мы должны очень внимательно изучить ЭКГ, чтобы проверить, сможем ли мы это подтвердить. Глядя на полосу ритма, мы видим, что имеется нечто большее, чем просто синусовый ритм, и на самом деле существует две разные морфологии комплексов QRS. Присмотритесь к ритму как таковому и посмотрите, сможете ли вы понять, что происходит, прежде чем смотреть дальше.

Если мы установим ножки измерительного циркуля на зубцы R, а затем пронумеруем эти R, мы увидим, что, хотя интервал PR сокращается и зубец P скрывается в зубце R, зубец R продолжает возникать через очень регулярные интервалы, фактически до 7-го зубца R, который формируется немного раньше, чем ожидалось.

Более подробное обсуждение ритма я оставлю ниже выдающемуся доктору Кену Грауэру, но использование циркуля показывает, что интерпретация ритма такова: Синусовая брадикардия с конкурирующим (скорее всего, узловым) ритмом. Тот факт, что зубцы R со 2 по 6 являются узловыми, затрудняет интерпретацию ишемии, но не делает ее невозможной. Королеву Червей не волнует анализ ритма, она просто смотрит на ЭКГ и решает, отражает ли она ИМО или нет.

Вот заключение Королевы и ее объяснение:

Она видит ИМО, но с низкой уверенностью. Я отправил это доктору Смиту без контекста, и он сказал: «Вполне возможно, это перегородочный ИМО». Он указал на признак прекардиального вихря. Он также указал на изоритмическую АВ-диссоциацию (см. Подробности Кена Грауэра ниже) Напоминаем, что прекордиальный вихрь возникает, когда ПМЖВ окклюзирована на уровне основных перфораторов перегородки или проксимальнее их, вызывая значительную ишемию перегородки. Это смещает вектор подъема ST вправо, что приводит к подъему ST, наиболее выраженному в правых прекардиальных отведениях с реципрокным депрессия в боковых прекардиальных отведениях.
____________________
Смит:

Хороший пример БПНПГ с перегородочным ИМО можно посмотреть здесь: Боль в груди и БПНПГ. Что вы думаете?

Вот еще примеры перегородочного ИМО и хотя бы одного мимика: Мужчина 50 лет с кокаиновой болью в груди и элевацией сегмента ST в V1 - V3

____________________

Небольшое отступление, посвященное пониманию морфологии выскальзывающих комплексов:

Длительность QRS очень близка к 120 мс, что позволяет предположить, что деполяризация может возникать в АВ-соединении ниже, возможно, даже вблизи системы Гиса-Пуркинье (хотя частота немного выше для выскальзывания из желудочка). Изучение морфологии может дать нам больше информации о источник выскальзывающего ритма. Ниже я показал характерные зубцы R в нескольких отведениях.

Шаг 1 – проверить морфологию в отношении блокады правой и левой ножки, что зависит от отведений I и V1. Помните, что мы должны ограничить нашу проверку комплексами QRS, которые имеют выскальзывающую морфологию (т. е. от R2 до R6). Это оставляет нам только только R2 в отведении I, который отрицателен в своей терминальной части, что соответствует деполяризации вправо (поскольку I ориентирован справа налево), а отведение V1 положительно в своей терминальной части, что также соответствует правой деполяризации (поскольку V1 ориентирован вправо в четвертом межреберье). Это согласуется с морфологией БПНПГ, которая предполагает, что импульс возникает ближе к левой ножке. (Это может показаться запутанным, но если импульс возникает возле левой ножки, то правая ножка должна активироваться позже. Это точно такая же последовательность активации, как и в случае блокады правой ножки пучка Гиса.)

Шаг 2 - проверить морфологию ветвей ножек в отведениях от конечностей. Мы видим отчетливую правую ось с комплексами rS в I и aVL и комплексами qR во II, II и aVF. (Строго говоря, в aVF нет видимого зубца Q, но это происходит из-за наслоившегося зубца P. Поскольку во II и III имеются зубцы Q, он также должен быть в aVF.) Это морфология блокады левой задней ветви, указывающая на происхождение деполяризации в левой передней ветви (это та же логика, что и выше), где морфология блокады правой ножки пучка Гиса предсказывала происхождение ритма в левой ножке.)

Вернемся к оценке ишемии:

Возвращаясь к ЭКГ, в первую очередь бросаются в глаза отведения I, II, V4, V5, V6. Первый комплекс в отведениях I и II, а также оба комплекса в V4-6 являются синусовыми, и у всех есть ишемические зубцы Т, имеющие морфологию вниз-вверх. Мы также видим, что в aVL (только в выскальзывающих комплексах) имеется незначительная депрессия ST, которая неадекватно конкордантна преимущественно отрицательному комплексу QRS в этом отведении. Вот первая ЭКГ снова:

Теперь, когда мы видим несколько областей с реципрокными изменениями, последняя задача состоит в том, чтобы найти основной вектор повреждения. Глядя на V1, который имеет морфологию блокады правой ножки пучка Гиса, можно увидеть конкордантную элевацию ST, которая идеально подходит. Из-за прекордиального вихря, упомянутого доктором Смитом, депрессия ST в боковых отведениях реципрокна элевации ST в V1. А поскольку вихрь является признаком ИМО ПМЖВ, неудивительно, что имеется реципрокная депрессия внизу, во II отведении.

К счастью, врач скорой помощи, осмотревший пациента, немедленно активировал экстренную катетеризацию (это документировано как ИМпST в клинических записях и в отчете о катетеризации, но определенно не соответствует критериям ИМпST и, следовательно, по определению является ИМбпST. В национальном реестре случай будет неправильно классифицирован как ИМпST.)

Первый ангиографический снимок ниже — краниально в передне-заднем направлении, хорошо подходит для просмотра ПМЖВ и диагональных сосудов:

(Щелкните правой кнопкой мыши по видео и выберите «Зациклить», чтобы видео повторялось бесконечно.)

Ниже я показал кадр со стрелками, указывающими ПМЖВ, перфораторы перегородки и несколько диагональных сосудов. Кончик красной стрелки указывает на округлый дефект наполнения, который представляет собой тромб и, по-видимому, связан с началом перегородочных ветвей (отсюда и признак вихря).

Следующий ангиографический снимок - каудальный, лучше всего подходит для просмотра огибающей и ее ветвей, например - артерии тупого края (ОМ). В этом случае он также более четко показывает субтотальную окклюзию перфоратора перегородки.

Ниже я показываю кадр со стрелками, указывающими ПМЖВ, перфораторы перегородки, один диагональный сосуд, ОА и ОМ. Тромб в ПМЖВ на этом снимке визуализируется не так хорошо, но оранжевая стрелка указывает на начало перфораторов перегородки, которые похоже, почти не соединяется с ПМЖВ из-за субтотальной окклюзии.

И наконец, после установки стента в ПМЖВ:

До и после:

(К сожалению, это привело к «закрытию» ветвей перегородки за стентом и, возможно, к некоторому смещению бляшек, поэтому перегородочные ветви плохо контрастируются на снимке «после». Это была цена предотвращения инфаркта передней стенки).

Несмотря на очень быструю доставку (с неопределяемым cTnI) и реперфузию, у пациента все равно пиковый уровень cTnI достиг 48,4 нг/мл (URL <0,049).
Смит: это очень высокий пик тропонина. Большинство ИМпST имеют пик cTnI более 10,0. При больших ИМпST тропонины составляют примерно 30-80.

Тем не менее, передняя стенка пациента была сохранена и у него была нормальная фракция выброса без сердечной недостаточности.

Уроки

1. Прекардиальный вихрь можно увидеть при проксимальной окклюзии ПМЖВ с вовлечением перегородочных ветвей (перфораторов), и вы можете пропустить передний ИМО, если ищите явную переднюю элевацию ST.
2. Ишемию можно маскировать широким выскальзывающим ритмом, что снижает чувствительность ЭКГ.
3. Морфология выскальзывания в виде блокады правой ножки пучка Гиса указывает на источник ритма в левой ножке Гиса, а морфология блокады левой ножки указывает на формирование ритма в правой ножке пучка Гиса.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Великолепное и познавательное обсуждение сегодняшнего случая доктором Вилли Фриком! Его уникальная демонстрация записи катетеризации устраняет все сомнения относительно анатомии - с самой четкой иллюстрацией острой окклюзии перегородочной ветви, которую я когда-либо видел!

• Я всегда нахожу особенно полезным, когда анатомия, обнаруженная при быстрой катетеризации, соответствует нашему прогнозу на основе первоначальной ЭКГ (т. е. неожиданному быстрому впечатлению доктора Смита о том, что «эта ЭКГ вполне может представлять собой перегородочный ИМ — учитывая признак прекардиального вихря»).

Я сосредоточиваю свой комментарий на двух аспектах сегодняшнего случая: i) Предлагаю другой взгляд на некоторые результаты первоначальной ЭКГ и ii) Лестничную диаграмму и объяснение «глубокого погружения» в исходный ритм.

==================================

Чтобы расширить описание прекардиального вихря, данное доктором Фриком (взято из моего комментария в сообщении «Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него»):

• При окклюзии очень проксимального участка ПМЖВ (обычно проксимальнее первого перегородочного перфоратора) — с возникающей в результате ишемией перегородки (а также вовлечением передней стенки и верхушки) — ЭКГ покажет элевацию ST в отведениях V1 и aVR — и реципрокную депрессию ST в отведениях V5 и V6. Именно это мы видим на рисунке 1, на котором я воспроизвел и разметил начальную запись.
• ЖЕМЧУЖИНА: Хотя оценка изменений ST-T в отведении V1 в комплексах №5 и 6 затруднена (из-за морфологии БПНПГ комплексов №5, 6 в этом отведении) — длинная полоса ритма отведения V1 на рисунке 1 — и, указанные КРАСНОЙ стрелкой зубцы P с нормальным интервалом PR перед узким и нормально выглядящим комплексом QRS № 1, 7, 8 показывают, как выглядит ST-T в синусовых комплексах!
• Хотя положительный зубец Т с элевацией ST комплексов № 5 и 6 явно ненормален для морфологии БПНПГ, которe. мы видим в отведении V1, не может быть никаких сомнений в том, что выпрямленный, острейший подъем сегмента ST в синусовом комплексе № 1 в длинном отведении V1 представляет (вместе с элевацией ST в отведении aVR) — еще более убедительную локализованную картину острого септального ИМО!
• Другая ЖЕМЧУЖИНА по распознаванию прекардиального вихря — это оценка зеркально противоположной картины ST-T в отведениях V1 и V6 (не результате ГЛЖ). Разве не ЛЕГЧЕ оценить эту зеркальную картину реципрокности ST-T между отведениями V1 и V6, сосредоточив внимание на синусовых комплексах № 7 и 8 в отведении V6 и сравнив их с двумя последними комплексами (чуть ниже отведения V6) в длинной полосе ритма отведения V1!

Рисунок 1: Детали и предложенная мной лестничная диаграмма для сегодняшней первоначальной ЭКГ (см. текст).

==================================
Я обнаружил, что ритм в сегодняшней первоначальной записи служит «сокровищницей» продвинутых концепций аритмии для читателей, которые любят расшифровывать сложные ритмы.

• ПРИМЕЧАНИЕ. Для читателей, предпочитающих «Только основы» — знание наличия синусовой брадикардии с явно аномальной морфологией ST-T как в широких, так и в узких комплексах, что соответствует острому ИМО, подтвержденному при катетеризации, — это все, что необходимо для правильного клинического ведения.
• НО — Для любителей аритмии: готовы ли ВЫ справиться с задачей выявления интересных особенностей, заключенных в этой первоначальной записи?

==================================

На рисунке 1 к ЭКГ я добавил на длинную полосу ритма V1 стрелки, измерения интервалов и предложенную мной лестничную диаграмму.

• КРАСНЫЕ стрелки подчеркивают довольно (но не полностью) регулярный синусовый ритм, соответствующий синусовой брадикардии и аритмии (учитывая нерегулярность интервала Р-Р и общую частоту предсердий ниже 60/мин).
• Как заметил доктор Фрик, существует две основные морфологии QRS, поэтому этот ритм так интригует. Тем не менее, мы знаем, что комплексы № 1, 7, 8 проведенные синусововые, поскольку каждому из этих комплексов предшествует один и тот же нормальный интервал PR (0,18 секунды) — и каждый из этих комплексов демонстрирует узкую и нормально выглядящую морфологию rS, как и ожидалось, в отведении V1.
• Однако — ни один из других зубцов P, отмеченных КРАСНОЙ стрелкой на этой записи, не демонстрирует нормальной синусовой проводимости (даже зубцы P, предшествующие комплексам № 2 и № 6, поскольку интервал PR, предшествующий этим двум комплексам, явно меньше 0,18 с, которые, как говорят нам синусовые комплексы № 1, 7, 8, необходимы для нормального АВ-проведения).
• Вместо этого комплексы № 3, 4, 5, по-видимому, возникают из-за какого-то водителя ритма более низкого уровня, поскольку QRS комплексов № 3, 4, 5 явно шире, чем QRS чисто синусовых комплексов № 1, 7, 8 — и — интервал R-R, предшествующий комплексам №3, 4, 5, идентичен (=1160 мс).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: два приведенных выше пункта говорят нам о наличии транзиторной АВ-диссоциации, потому что, несмотря на своевременные синусовые зубцы P (т. е. регулярные КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 1), зубцы P вблизи комплексов № 3, 4, 5 явно не являются проведенными.
• Тонкий, но важный момент: хотя интервал PR, предшествующий комплексам № 2 и 6, короче, чем интервал PR длительностью 0,18 с, необходимый для нормальной синусовой проводимости, этот интервал PR достаточно длинный, чтобы позволить некоторым синусовым зубцам P проникнуть в желудочки. И зубец R комплексов № 2 и № 6 не такой высокий, как зубец R комплексов № 3, 4, 5. Поэтому я считаю, что комплекс № 2 (и, вероятно, также комплекс № 6) являются сливными комплексами! Я пометил комплекс №2 буквой «F» (Fusion - сливной).
• ЖЕМЧУЖИНА: Клиническая важность выявления сливных комплексов заключается в том, что это доказывает, что компонент QRS, который мы видим в комплексах № 2 и 6, возникает не из АВ-узла (который представляет собой наджелудочковую структуру), а из желудочков (т. е. слияние комплексов QRS не происходит в результате одновременной деполяризации синусовых-проведенных и АВ-узловых).
• То, что комплексы № 2 и 6 частично желудочкового происхождения и возникают из того же выскальзывающего водителя ритма нижнего уровня, что и комплексы № 3, 4, 5, подтверждается сходной морфологией QRS и идентичным предшествующим интервалом R-R этих 5 комплексов (т. е. , каждому из этих 5 комплексов предшествует интервал R-R длительностью 1160 мс).
• Доктор Фрик указал на то, где, вероятно, возникает место выскальзывания желудочковых комплексов № 2, 3, 4, 5 и 6. Эти комплексы QRS шире, чем обычно, но не слишком широкие - и они демонстрируют морфологию БПНПГ (что видно по комплексам № 5 и 6 в отведении V1) и морфологию БПВЛН (что видно по комплексу rS с очень глубоким зубцом S в отведении I - и преобладающими зубцами R в отведениях II, III) — что определяет эти желудочковые выскальзывающие комплексы как возникающие близко проводящим структурам (ножкам), т.е. фасцикулярные!
• ЖЕМЧУЖИНА: Мой простой способ определить, какой из трех пучков (тонкая правая ножка пучка Гиса = ПНПГ, а также левая передняя и левая задняя ветви = ЛПВ и ЛЗН) является местом выскальзывающего фокуса, состоит в том, что это место является любым из 3 пучков на ЭКГ, чью морфологию мы не назвали.
• Проще говоря, поскольку выскальзывающие комплексы на рисунке 1 демонстрируют морфологию БПНПГ/БЗВЛН, место выскальзывания в желудочке должно находиться в ЛПВ (мы ее не назвали = левой передней ветви).
• Подчеркну: фасцикулярные сокращения – это желудочковые сокращения, которые обычно не такие широкие, как другие формы желудочковых выскальзывающих ритмов, которые не возникают из какой-либо части проводящей системы. Рисунок 1 — частота этого выскальзывающего ритма (т. е. немного быстрее, чем 50 в минуту) — вероятно, немного ускорена по сравнению с типичной желудочковой выскальзывающей частотой (которая обычно составляет 20–40 в минуту), что позволяет предположить, что Фасцикулярный ритм, который мы видим на сегодняшней записи, может соответствовать варианту УИВР (ускоренный идиовентрикулярный ритм), который часто проявляется как «реперфузионная» аритмия после острого ИМО (подробнее об УИВР — см. Мой комментарий в публикации «30 летняя женщина с внезапной болью в груди, тошнотой и потливостью. Было ли ее кардиологическое лечение адекватным?»).

Наконец, мне всегда нравится, глядя на интервалы, которые я тщательно измерил на рисунке 1, пытаться определить, ПОЧЕМУ возникает выскальзывающий ритм:

• Синусовый ритм медленнее в начале длинной полосы ритма в отведении V1 (т. е. интервалы P-P равны 1230, 1240 и 1220 мс для первых трех комплексов на этой записи). Это явно обеспечивает «пространство» для появления слегка ускоренного фасцикулярного ритма (т. е. интервалы R-R длительностью 1160 мс, предшествующие каждому из фасцикулярных комплексов, что указывает на более высокую частоту выскальзывающего ритма по сравнению с синусовой брадикардией).
• Это меняется к концу длинной полосы отведенного ритма, когда интервал P-P «падает» ниже 1160 мс. Интервал R-R выскальзывающего ритма после комплекса № 4 — позволяет уже синусовому узлу «захватить» последние 2 комплекса на записи.
• ПРИМЕЧАНИЕ. как было подчеркнуто выше — частота синусовой брадикардии снова замедляется после комплекса № 7 (интервал P-P = 1210 мс) — поэтому я ожидал бы возвращения фасцикулярного выскальзывающего ритма, ЕСЛИ мониторинг продолжался бы и после комплекса № 8.
• Последнее наблюдение: колеблющиеся интервалы с почти сопоставимой длительностью P-P и R-R для синусовых комплексов и выскальзывания из пучков в некоторых частях сегодняшней записи имеют сходство с явлением, известным как изоритмическая АВ-диссоциация, причем способ изменения интервалов P-P и R-R не всегда соответствует учебнику, что может объяснить некоторые трудности с предсказанием момента возникновения фасцикулярного ритма на сегодняшней записи (более подробную информацию об изоритмической АВ-диссоциации см. в моем комментарии в публикации Что вы думаете об этом пожилом человеке с «возможным припадком»?).