Некто 50-лет с острой болью в груди

Оригинал: A 50-something with acute chest pain.

50-летняя пациентка поступила с острой болью в груди.

Вот ее ЭКГ при поступлении. Мне прислали ее в смс, так как я был в отъезде.

Сообщение:

«Стив, что вы думаете о острейших зубцах T на этом? 54-летняя женщина с болью в груди. Сначала я интерпретировал эту запись как как нормальную, но я сомневаюсь в себе, так как она находится в палате наблюдения и числится за мной».

Что вы думаете, дорогой читатель?

Анализ: имеется элевация ST в нескольких отведениях. В нескольких отведениях высокие зубцы Т. Таким образом, можно подумать, что это острый ИМО с элевацией ST и острейшими зубцами T.

Однако зубцы T не являются «толстыми» или «объемными». Они могут быть высокими, но у них ОЧЕНЬ вогнутый подъем и быстрый спад, поэтому они асимметричны. Таким образом, «площадь под кривой» относительно QRS невелика и поэтому они просто не выглядят острейшими.

Я сразу ответил: «Хороший вопрос, но я думаю, что они нормальные».

Можно использовать формулу ИМО ПМЖВ против нормального варианта элевации ST в V2-V4 (также известную как передний ИМО против ранней реполяризации).

Вы можете использовать хотя бы MDCalc здесь, чтобы вычислить формулу. Значения будут:

• Корригированный QTc Bazett = 451 мс (сам делал, т.к. не видел компьютерный расчет)
• Амплитуда зубца R в отведении V4 = 9 мм.
• QRS в V2 = 9,5 мм
• Элевация сегмента ST через 60 мс после точки J в отведении V3 = 2,5 мм.

Значение = 22,3

(Это очень высокое значение, и оно будет ОЧЕНЬ положительным для переднего ИМО).

Но формула не идеальна. И в этом случае я бы больше доверял своей субъективной интерпретации, чем формуле. Это проблема для тех, кто нуждается в помощи.

И вот я отправил эту ЭКГ Королеве Червей (PMcardio OMI), и ниже вердикт. Королева червей использует глубокую сверточную нейронную сеть, обученную на более чем 10 000 ЭКГ.

Не ИМО с высокой уверенностью.

Я опубликовал это, потому что люди хотят видеть больше случаев, которые НЕ ИМО, а сложные ЭКГ. Для меня это не сложная ЭКГ, но важнее то, что это было кому-то крайне необходимо.

Подавляющее большинство (95%) случаев, о которых мне сообщают в режиме реального времени, — это имитации ИМО (ложные срабатывания). Дама червей очень хорошо их определяет, потому что мы с Пенделлом научили ее этому.

И будет только лучше.

Кстати, по тропонинам пациентке исключили ИМ.

Комментарий от КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

====================================

Быстрые случаи дают хорошую практику. С тех пор, как я начал работать с докторами Смитом и Мейерсом — меня поразил их быстрый текстовый диалог короткими фразами при обсуждении интересных ЭКГ, которыми они постоянно обмениваются между собой — обычно с почти мгновенными интерпретациями. Уровень согласия между ними в определении по одной ЭКГ без анамнеза наличия или отсутствия острой коронарной окклюзии является сверхъестественным! Раз дана история — они не промахиваются. Делиться своей мудростью с другими было целью блога доктора Смита об ЭКГ уже более десяти лет.

МОИ мысли о сегодняшней «быстрой ЭКГ» следующие:

• Имеется синусовая аритмия. Интервалы и оси в норме. Без увеличения полостей.
• Электроды V1, V2 расположены слишком высоко на грудной клетке, потому что: i) в отведении V1 имеется один выраженный отрицательный зубец P (что необычно для нормального синусового ритма, особенно при отсутствии признаков аномалии левого предсердия в отведениях от конечностей); ii) в отведениях V1, V2 имеется rSR’, что необычно для нормальных записей (я думаю, что высота и ширина терминального R’ в этих отведениях больше, чем можно объяснить неполной БПНПГ); и, iii) морфология QRS аналогична в отведениях V1, V2 и отведении aVR (см. Мой комментарий в сообщении «Что это за элевация ST?»). Точное размещение электродов отведений V1 и V2 имеет решающее значение для оценки возможного переднего и/или заднего события — поэтому, ЕСЛИ вас действительно беспокоит анамнез этого пациента, эту ЭКГ следует немедленно повторить следя за правильным размещением электродов!
• Несмотря на то, что на сегодняшней записи зубцы Т имеют четко выраженный пик — эти зубцы Т выглядят очень похожими не менее чем в 8/12 отведениях — без какой-либо реципрокной депрессии ST. Это очень необычно для острого ИМО, который обычно локализуется (и редко показывает идентичные зубцы Т почти во всех отведениях).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Ничего страшного, если вы не так уверены в сегодняшней записи, как д-р Смит и QOH, а именно, что сегодняшняя ЭКГ не указывает на острый ИМО. Поскольку этот пациент поступил в отделение неотложной помощи — скоро вы получите начальный уровень тропонина — И — вы можете повторить ЭКГ через короткое время (т. е. в течение не более 10–20 минут, если боль в груди сохраняется) — чтобы увидеть, имеются ли динамические изменения.
• Понимая, что исходный тропонин может быть нормальным, несмотря на ИМО, по крайней мере, в 25% случаев, вы можете вооружиться знанием того, что серийные тропонины и серийные ЭКГ, коррелированные с симптомами, почти всегда дадут вам окончательный ответ за минимальный период времени. Но полезно признать, что сегодняшняя ЭКГ не предполагает острого ИМО.