Пациент 75 лет с  болью в груди в течение 24 часов, ИМпST отрицательный

Автор Джесси Макларен: 75 year old with 24 hours of chest pain, STEMI negative

75-летний мужчина с анамнезом коронарного шунтирования вызвал скорую помощь после 24 часов боли в груди. ЧСС 40, АД 135/70, ЧДД 16, O₂ 100%. Вот ЭКГ фельдшера (оцифрованная PMcardio). Что вы думаете?

Синусовая брадикардия, нормальная проводимость, нормальная ось, замедленная прогрессия зубца R и нормальный вольтаж. Имеются нижние зубцы Q, а в отведении III имеется небольшая вогнутая элевация ST с тонкой реципрокной депрессией ST в I/aVL. Это диагностический признак нижнего ИМО, вероятно, из-за ПКА. У пациента в анамнезе АКШ, поэтому некоторые из этих изменений могут быть старыми, но с постоянной болью в груди и брадикардией у пациента с высоким риском это все еще острый ИМО, пока не доказано обратное.

Я отправил ЭКГ доктору Мейерсу без какой-либо информации, и он немедленно ответил: «Нижний ИМО». Я также отправил это в приложение PMcardio Queen of Hearts. Обученный Смитом и Мейерсом, он дал тот же немедленный ответ - ИМО с высокой уверенностью:

Но есть несколько препятствий для доставки пациента в рентгеноперационную:

1. Нет критериев ИМпST: автоматическая интерпретация гласила: «ИМпST отрицательно. Нижний инфаркт, неопределенной давности. Синусовая брадикардия». Согласно парадигме ИМпST, у пациента нет острой коронарной окклюзии и не требуется экстренной реперфузии, поэтому пациент может быть госпитализирован для обследования без необходимости экстренной катетеризации. Но последний консенсус ACC по оценке боли в груди в отделении неотложной помощи предупреждает, что «критерии ИМпST будут пропускать значимое меньшинство пациентов с острой коронарной окклюзией». [1]
2. Позднее поступление: даже если были критерии ИМпST, пациент рассказал о 24-часах боли в груди + зубцы Q на ЭКГ - оба этих признака часто (ошибочно) считаются вне окна для лечения. В исследовании, оценивающем причины, по которым пациентам с ИМпST не проводят реперфузию, наиболее частой причиной была задержка пациента более чем на 12 часов с момента появления симптомов [2]. И это несмотря на данные о сохранении миокарда у поздних пациентов (12-72 ч) с полной окклюзией [3].
3. Преходящая элевация ST, но сохраняющаяся окклюзия. Даже если пациент поступил остро с критериями ИМпST, подъем сегмента ST разрешился по прибытии, хотя боль продолжалась. Вот первая и повторная ЭКГ фельдшера:

Согласно некоторым литературным данным по «транзиторному ИМпST», этому пациенту не требуется катетеризация, поскольку состояние сегмента ST улучшилось. Например, в исследовании TRANSIENT пациентов с транзиторным ИМпST рандомизировали для немедленной и отсроченной инвазивной стратегии и пришли к выводу, что «размер инфаркта при транзиторном ИМпST невелик и не зависит от немедленной или отсроченной инвазивной стратегии, а между группами лечения не было различий». [4] Но критерием включения было то, что у пациентов «должно быть полное облегчение симптомов и полная нормализация сегмента ST». И даже тогда был риск повторной окклюзии из-за задержки рентгенографии.

Как поясняет анализ исследования TRANSIENT, «в этом недостаточно мощном исследовании есть тревожные сигналы. Были выявлены тенденции к большему размеру инфаркта при отсроченной ангиографии, как по cMR, так и по интегральной концентрации высокочувствительного тропонина, а также к более высокой частоте инфарктов, серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE) (8,5 против 2,9%; P = 0,28) в группе с отсроченной ангиографией». Эта последняя цифра включает четырех пациентов, рандомизированных для отсроченной ангиографии, которым была проведена срочная реваскуляризация по поводу рецидивирующей ишемии, и отражает тенденцию, наблюдаемую в ELISA-3 постфактум анализе пациентов с транзиторным ИМпST. Поскольку рецидивирующая ишемия является основным событием, уменьшаемым ранним вмешательством при ОКСбпST, это важные конечные события, происходящие с отсроченной ангиографией, и теперь есть последовательный сигнал о вреде из двух источников данных». [5]

У этого пациента была постоянная боль в груди, брадикардия и отсутствовали признаки реперфузионной инверсии зубца Т. Повторная ЭКГ в отделении неотложной помощи показала намек на нижнюю элевацию ST:

Парадигмы ИМпST и ИМО

Следуя парадигме ИМпST, наиболее вероятная эволюция этого случая будет следующей:

1. Транспортировка в отделение неотложной помощи как «боль в груди, ИМпST отрицательный»
2. Консультация врача отделения неотложной помощи по поводу «ИМбпST», когда тропонин снова повысится.
3. Кардиолог диагностирует «ИМбпST» и решит, что в срочной ангиографии нет надобности.
4. Диагноз «ИМпST без подъема сегмента ST» при выписке, независимо от ангиографических данных, пикового тропонина или эхокардиограммы.

Но вместо этого этот пациент получил отличное лечение, игнорируя парадигму ИМпST и сосредоточив внимание на реперфузии острой коронарной окклюзии:

1. Несмотря на отсутствие критериев ИМпST, фельдшер выступил за консультацию кардиолога из соображений об строй коронарной окклюзии — из-за высокой претестовой вероятности и малозаметных ЭКГ-признаков окклюзии. Как они задокументировали, «фельдшер отметил, что в 12 отведениях пациента имелись подъем  в III на 1 мм и пограничный подъем до 1 мм в aVF с легкой депрессией в I и aVL. Из-за этих пограничных результатов и сердечного анамнеза пациента для консультации был вызван кардиолог».
2. Кардиолог задокументировал «поздний ИМпST, но, вероятно, прерванный, учитывая разрешение изменений ST от скорой помощи до госпитализации». Но они все же немедленно отправил пациента в рентгеноперационную, время от двери до катетеризации составило 45 минут.

У пациента была 100% окклюзия шунта в ПКА. Начальный уровень тропонина I составлял 4000 нг/л (норма <26 у мужчин и <16 у женщин) и повысился до 14000 (подтверждая, что это не был «пропущенный ИМпST» с пиковым уровнем тропонина при поступлении, несмотря на 24-часовую боль). Последующие ЭКГ показали нижнюю реперфузионную инверсию зубца Т:

Единственная проблема заключается в том, что диагноз при выписке был «ИМпST», хотя ни одна ЭКГ никогда не соответствовала критериям ИМпST. Таким образом, этот быстро леченный ИМпST(-) ИМО будет включен в базу данных ИМпST, демонстрируя преимущества быстрой реперфузии при «ИМпST», а не как один из многих «ИМбпST» с окклюзией, которые подвержены риску отсроченной реперфузии получающих пользу быстрой реперфузией.

Уроки

1. Критерии ИМпST и автоматизированные интерпретации, основанные на них, не учитывают острую коронарную окклюзию. Но службы экстренной помощи, включая парамедиков, могут распознать признаки ИМО, что можно ускорить с помощью ИИ, обученного экспертами.
2. Продолжительные симптомы не означают завершенный инфаркт и не являются основанием для прекращения реперфузии.
3. Временная элевация ST с продолжающимися симптомами все еще требует рентгенологического исследования.
4. Сдвиг парадигмы ИМО может начаться локально, но базы данных должны точно классифицировать пациентов как ИМО/НеИМО, а не ИМпST/ИМбпST – как для выявления предотвратимых задержек до реперфузии, так и для выделения успехов, подобных этому случаю.

Литература

1. Kontos et al. 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Evaluation and Disposition of Acute Chest Pain in the Emergency Department: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol 2022 Nov 15;80(20):1925-1960

2. Welsh et al. Evaluating clinical reasons and rationale for not delivering reperfusion therapy in ST elevation myocardial infarction patients: insights from a comprehensive cohort. Int J Cardiol 2016

3. Busk et al. Infarct size and myocardial salvage after primary angioplasty in patients presenting with symptoms for <12h vs 12-72h. Eur Heart J 2009

4 Lemkes et al. Timing of revascularization in patients with transient ST-segment elevation myocardial infarction: a randomized clinical trial. Eur Heart J 2019

5. Bergmark BA, Faxxon DP. Transient ST-segment myocardial infarction: a new category of high risk acute coronary syndrome? Eur Heart J 2019;40:292-294