Мужчина лет 40 с исчезнувшей болью в груди и «нормальной ЭКГ» компьютером и кардиологом.

Оригинал: A 40-something male with resolving chest pain and a "Normal ECG" by computer and cardiology overread.

Мужчина 40 с лишним лет доставлен машиной скорой помощи с болью в груди в течение часа, которая уменьшалась после приема сублингвального нитроглицерина и 325 мг аспирина.

Вот его исходная ЭКГ:

Что вы думаете?

Я прочитал эту ЭКГ без какой-либо истории как реперфузированный нижний и задний ИМО из-за зубца Q в отведении III с минимальной элевацией ST и реципрокной депрессией ST в V2-V4 (которой никогда не должно быть). Большой положительный зубец T в V2 соответствует реперфузии.

Любая максимальная депрессия ST в V1-V4 является ИМО, пока не доказано обратное

Я отправил Пенделлу эту ЭКГ без какой-либо информации. Мы посылаем друг другу ЭКГ десятками каждый день. Большинство из них похожи на ИМО (имитации). Поэтому, когда он видит ИМО на ЭКГ или реперфузированный ИМО, это происходит не потому, что существует высокая претестовая вероятность. Это потому, что он ОЧЕНЬ хорош.

Он ответил: «Реперфузия нижнего заднего ИМО».

Я отправил его ИИ-боту #PMCardio (также известному как Queen of Hearts), и« Королева» ответила: «ИМО со средней уверенностью».

Но обычный алгоритм прочитал это как «Нормальная ЭКГ».

А перепроверяющий кардиолог (тоже без клинического контекста) описал ЭКГ как «Нормальная».

Теперь мне нужно рассказать вам всю историю:

У этого пациента действительно была догоспитальная ЭКГ, когда его боль была сильной. Вот она:

Явный нижний задний ИМпST (+) ИМО.

Рентгеноперационная была активирована догоспитально.

Но представьте, если бы пациент обратился сам. Или ему не записали догоспитальную ЭКГ в машине скорой помощи. Тогда решение вопроса в отделении неотложной терапии будет зависеть от этой первой ЭКГ.

Исходный тропонин: 3 нг/л.

Мы показали, что первый тропонин при остром ИМпST часто бывает отрицательным, по крайней мере, у 27%.

Вот ангиограмма:

• Виновником является 100% стеноз в проксимальном отделе ПКА. (Должно быть, произошла повторная окклюзия между отделением неотложной помощи и рентгеноперационной)
• Поражение было стентировано.

Заключение по ангиограмме указывает на важный факт: ЭКГ и ангиограмма всегда регистрируются в разные моменты времени, а тромбы динамичны, распространяются и лизируются.

В дополнение к исследованиям ЭКГ: 20% пациентов с определенным диагностическим ИМпST (Cox et al.) имеют идеальный коронарный кровоток к моменту ангиограммы. Таким образом, в нашем исследовании ЭКГ нам необходимо найти суррогатный результат, отражающий состояние артерии во время ЭКГ. Основываясь на многих исследованиях пикового тропонина (как хорошего показателя размера инфаркта) как при ИМпST, так и без ИМпST, мы выбрали определенные пороговые значения для каждого из современных тропонинов I и T и высокочувствительных I и T.

ЭКГ после ЧКВ

Реперфузированный нижний и задний ИМО

Формальное пузырьковое контрастнаое эхо:

• Нормальный размер ЛЖ, толщина стенки и систолическая функция с предполагаемой ФВ 59%.
• Региональная аномалия движения стенки - базально-средне-нижний и нижнелатеральный гипокинез. (Эхо сегменты того, что мы называем задней стенкой, классифицируются как «латеральные»)

Пик hs тропонина I = 13 900 нг/л

Комментарий от КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

====================================

Сегодняшние учебные вопросы содержат уроки, заслуживающие особого внимания.

• Еще более тревожным, чем тот факт, что перечитавший данную ЭКГ кардиолог принял компьютерную интерпретацию этой исходной ЭКГ как «нормальную», является тот факт, что этот «перечитывающий кардиолог» явно не осознавал НЕОБХОДИМОСТИ ПРЕРВАТЬ оценку этой ЭКГ, чтобы узнать об анамнезе (поскольку он «пересчитывающий кардиолог» и на них возложена обязанность пересчитывать эту ЭКГ и клинически ее коррелировать). Это связано с тем, что, ЕСЛИ в анамнезе имеется недавняя боль в груди, тогда эту начальную ЭКГ при поступлении необходимо интерпретировать так же, как сделали Смит и Мейерс  = «реперфузированный нижний и задний ИМО, пока не доказано обратное!»
• Меня беспокоит то, что слишком многие кардиологи до сих пор не в состоянии оценить основную физиологию острой коронарной окклюзии (т. е. то, что это непрерывный процесс, который может включать один или несколько периодов спонтанного повторного открытия и повторной окклюзии до тех пор, пока не будет достигнуто какое-то окончательное состояние коронарного русла артерии-виновника).
• По словам доктора Смита, если бы ЭКГ смотрел этот же кардиолог как дежурный (а догоспитальная ЭКГ во время боли в груди (которая показала явный ИМпST) не была бы записана, этот ИМО остался бы нераспознанным с вероятными катастрофическими последствиями.
• ЭКГ нельзя интерпретировать в вакууме. Нужна история болезни. Часто также необходимы серийные ЭКГ (с повторением ЭКГ всего через 10-20 минут, если процесс кажется активным). Это связано с тем, что (согласно доктору Смиту) у ≥27% острых ИМО 1-й тропонин будет нормальным!
• Серийные записи часто показывают «динамические» изменения ST-T, которые у пациента с болью в груди позволяют быстро поставить окончательный диагноз, который мог бы быть неочевидным при единственной записи.
• «Динамические» изменения ST-T становятся гораздо более значимыми — ЕСЛИ коррелирует с наличием и тяжестью боли в груди (т. е. уменьшение изменений ST-T в связи с уменьшением или исчезновением боли в груди является диагностическим признаком спонтанного повторного открытия — и дает четкое указание на немедленную катетеризацию в надежде предотвратить спонтанное повторное закрытие).
• Существующие компьютерные программы не учитывают анамнез и серийные изменения ЭКГ. Следовательно, ЭКГ, такая как начальная запись в сегодняшнем случае, почти всегда будет пропущена! Программа QOH AI уже гораздо более чувствительна и специфична для выявления острого ИМО, чем предыдущие компьютерные программы, и QOH сможет включать клиническую корреляцию с серийными изменениями ЭКГ в не столь отдаленном будущем.

Наконец, на исходной ЭКГ при ЭД имеются множественные изменения, так что ни один переоценивающий кардиолог не должен принимать компьютерное прочтение за «нормальное» для этой записи. Эти ЭКГ-аномалии включают:

• Больше, чем просто выпуклость ST с небольшой элевацией и непропорционально большой инверсией зубца T в отведении III (по сравнению с крошечной амплитудой QRS в этом отведении) — это широкий начальный зубец Q с фрагментацией, который формирует комплекс QrsR’. Этот тип фрагментации в нижнем отведении значительно повышает специфичность определенного нижнего инфаркта по сравнению с простым наличием небольших нижних зубцов Q.
• Более толстый, чем должен быть, зубец T в отведении aVL является зеркальным отражением, противоположным картине зубца ST-T в отведении III ==> реципрокное изменение, которое убедительно указывает на недавнее (если не продолжающееся острое) событие.
• Зубец T в отведении aVF также инвертирован (хотя и неглубоко), что вместе с тем, что мы видим в отведениях III и aVF, предполагает недавние (в зависимости от анамнеза боли в груди) изменения нижнего ИМО, теперь, скорее всего, с реперфузией.
• По словам доктора Смита, непропорционально высокий и более толстый на вершине зубец T в отведении V2 в контексте недавнего нижнего ИМО указывает на заднюю реперфузию. Обратите внимание, что вместо ожидаемой небольшой элевации ST в отведении V2 наблюдается небольшая, но реальная депрессия ST (положительный «Зеркальный тест»), что является диагностическим признаком заднего ИМО, что дополнительно подтверждается тонкой, но реальной депрессией ST в соседних отведениях V3, V4.
• Сегмент ST в отведениях V5, V6 плоский и слегка вдавлен, что никогда не бывает «нормальным» у пациента с новой болью в груди.
• Отсутствие депрессии сегмента ST в отведении V1 в сочетании с острым нижне-задним ИМО позволяет предположить, что это, вероятно, окклюзия проксимального отдела ПКА с высокой вероятностью острого вовлечения правого желудочка.

Надеемся, что эти уроки будут усвоены многими в кардиологическом сообществе, которые все еще «застряли» в парадигме ИМпST.