Мужчина 60 лет с острой болью в груди и высокими амплитудами QRS

Прислано Анонимом, под редакцией Пенделла Мейерса: A man in his 60s with acute chest pain and high voltage

Мужчина 60 лет с ИБС и двумя стентами в анамнезе поступил в отделение неотложной помощи с жалобами на острую тяжелую боль за грудиной, которая началась во время завтрака около часа назад и с тех пор не проходит, несмотря на прием аспирина и нитроглицерина назначенными врачом скорой. Боль сопровождалась потливостью, но одышки, тошноты или рвоты не было. Он сообщил, что заболел ковидом 2 недели назад, но, похоже, полностью выздоровел.

Приемное 11:04

Что вы думаете?

ЭКГ из приемного покоя была отправлена мне без анамнеза (у меня не было доступа к исходным ЭКГ), и я сказал, что, по моему мнению, это просто ГЛЖ, приводящая к изменениям передних ST и T. Я сказал отправителю, что не увидел ИМО. Я отправил эту ЭКГ (без анамнеза, без исходной ЭКГ) доктору Смиту дважды с интервалом в несколько месяцев, и он также сказал, что ГЛЖ без явного ИМО.

Интерпретация PM Cardio Queen of Hearts этой ЭКГ при поступлении: «ИМО не высокой достоверности»

Однако в базе было несколько предыдущих/исходных ЭКГ:

Что вы думаете сейчас? (обе эти ЭКГ не имеют высокой достоверности ИМО от PM Cardio Queen of Hearts AI).

По сравнению с исходными записями в передних отведениях больше элевация ST и значительно увеличена площадь под кривой зубца Т в V3 и V4. Сравнив записи, можно поставить диагноз ПМЖВ ИМО, пока не доказано обратное.

ЭКГ при поступлении была правильно интерпретирована как «Нет ИМпST». Из-за загруженности отделения неотложной помощи в то время пациент был оставлен в палате ожидания.

Первый высокочувствительный тропонин I оказался повышенным до 25 нг/л (верхний предел нормы для мужчин в этом анализе составляет 20 нг/л). К сожалению, единственным действием, которое было предпринято в это время, было повторение тропонина (у пациента, все еще находящегося в палате ожидания из-за ужасного руководства и проблем с переполненностью).

Легко сказать это в ретроспективе, особенно не будучи тем, кто отвечает за эту переполненную палату ожидания, «заложенную» пациентами, о которых мы ничего не знаем, но пожилой пациент с известной ИБС и продолжающейся болью в груди, похожей на ОКС, несмотря на медикаментозное лечение с положительным тропонином должен быть направлен на неотложную катетеризацию, независимо от ЭКГ!

Второй тропонин оказался еще выше, на уровне 45 нг/л. Это, наконец, привело к регистрации повторной ЭКГ в 13:41.

13:50:

Очевидно, ИМпST(+) ИМО. Как и ожидалось, PM Cardio Queen of Hearts AI отвечает, что это ИМО.

Катетеризация в 14:15 подтвердила виновное поражение проксимально к средней части ПМЖВ, 100% стеноз, кровоток TIMI 0, а также тяжелые изменения коронарных артерий на всем протяжении. Поражение было открыто и стентировано полученным потоком TIMI 3.

До вмешательства.

Стрелками указано место окклюзии.

Контур окклюзированной части ПМЖВ без кровотока.

После поражения было открыто.

После вмешательства.

Все последующие тропонины показали более 25 000 нг/л (верхний предел определения для этой лаборатории).

После катетеризации в 16:08

Элевация ST и зубцы T слегка «сдулись» по сравнению с ЭКГ до катетеризации.

18:09

Самое начало терминальной инверсии зубца Т в V4 и V5, продолжающееся «сдутие» зубца Т.

Формальное эхо показало ФВ 20% (предыдущая ФВ 5 месяцев назад в амбулаторной карте 34%), тяжелый глобальный гипокинез, акинез средне-верхушечного миокарда, акинез нижнелатерального, нижнего и нижне-перегородочного миокарда.

через 2 месяца:

Он дожил до выписки и 2-месячного наблюдения. Долгосрочное наблюдение недоступно.

Уроки

ИМО — это клинический диагноз, для которого ЭКГ является суррогатным тестом. Иногда врач может увидеть ИМО на ЭКГ, иногда даже без специальной подготовки. Иногда ИМО можно распознать только по сравнению с предшествующей ЭКГ, как это было в данном случае. Оглядываясь назад, V4 на ЭКГ при поступлении теперь кажется мне ненормальным. Возможно, это поможет мне увидеть следующий подобный случай раньше, чтобы предотвратить задержку в 2,5 часа как в этом случае.

Если вам повезет, серийные ЭКГ помогут превратить сложный диагноз в простой.

Сравнение с базовой ЭКГ имеет жизненно важное значение. Не думайте, что предыдущая ЭКГ является исходной ЭКГ.

Очевидный анамнез ОКС с продолжающейся болью, несмотря на медикаментозное лечение, и повышение уровня тропонина является показанием для неотложной катетеризации независимо от изменений ЭКГ.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай действительно сложный, тем более, что нам представили исходную ЭКГ без анамнеза.

• Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел начальную запись в сегодняшнем случае вместе с зеркальными увеличенными изображениями QRST в отведениях V3 и V4.

Мы много раз обсуждали проблему, связанную с наличием выраженной ГЛЖ у пациента с впервые появившейся болью в груди.

• Согласно нашему последнему упоминанию об этом явлении (см. мой комментарий в сообщении «Я читал ЭКГ в системе и наткнулся на эту...») — изменения ST-T при «перегрузке» ЛЖ чаще всего проявляются в одном или нескольких боковых отведениях. Но вместо того, чтобы видеть изменения ST-T из-за «перегрузки» ЛЖ в боковых отведениях, у некоторых пациентов наблюдается «зеркальное отображение» перегрузки в передних отведениях. Особенно остроконечная форма приподнятого ST-T в отведениях V2, V3 на рис. 1 может отражать «перегрузку» ЛЖ у этого пациента с очень глубокими зубцами S в этих 2 передних отведениях. Разве зеркальное отображение ST-T в КРАСНОЙ вставке для отведения V3 на рис. 1 не выглядит согласующимся с тем, как у пациента с выраженной гипертонией может выглядеть «перегрузка» ЛЖ  в боковых отведениях ?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае (см. текст).

Как насчет отведения V4?

Без использования анамнеза — исходная ЭКГ в сегодняшнем случае неинформативна. Тем не менее, первое отведение, которое привлекло мое внимание, когда я впервые увидел эту запись, было отведение V4.

• Как отмечалось выше, вид ST-T в отведениях V2, V3 на рисунке 1 может полностью соответствовать появлению «перегрузки» ЛЖ в передних отведениях.
• Напротив, ST-T в отведении V4 выглядит непропорционально высоким (а также гиперобъемным) по сравнению со скромной амплитудой комплекса QRS в этом отведении. Точно так же зеркальное отражение ST-T в отведении V4 (КРАСНАЯ вставка) выглядит непропорционально более отрицательным, чем можно было бы ожидать для перегрузки ГЛЖ.
• Поддержка того, что вид ST-T в отведении V4 потенциально вызывает беспокойство (помимо простой картины для «переходного отведения» между преимущественно отрицательным комплексом QRS в V3 и полностью положительным комплексом QRS в V5) — следует из формы ST-T в отведении V5. Ввиду того, насколько выраженной, вероятно, будет ГЛЖ у этого пациента (учитывая, что зубец S = 26 мм в отведении V3), я, по крайней мере, ожидал бы «заметного» паттерна ST-T «перегрузки» в боковом отведении V5, если бы все изменения ЭКГ были результатом ГЛЖ, а не неожиданного положительного зубца T в этом отведении (т. е. обратите внимание, что отведение aVL действительно показывает «начальный» паттерн ST-T «перегрузки» при еще меньшей амплитуде зубца R, чем мы видим в отведении V5).
• Еще раз подчеркнем: без знания анамнеза исходная ЭКГ в сегодняшнем случае не является диагностической. Но осознание трудностей в попытке идентифицировать острый ИМО, на фоне ранее существовавшей ГЛЖ, должно сосредоточить наше внимание на потенциально непропорциональных изменениях ST-T, которые могут сигнализировать о ранних острейших изменениях. Повторение ЭКГ в течение 15-30 минут обычно решает вопрос об остроте.

Дополнительные уроки:

• Нельзя недооценивать важность корреляции ЭКГ с историей болезни. Как только я узнал анамнез сегодняшнего случая (то есть, что у сегодняшнего пациента в анамнезе была документально подтвержденная коронарная болезнь — и он поступил с тяжелой, впервые возникшей болью в груди) — вероятность того, что данные ЭКГ, описанные выше в отведениях V4, V5 свидетельствовали об остром продолжающемся событии, резко возросло!
• По словам доктора Мейерса, подтверждение острого продолжающегося события было получено немедленно, как только были получены исходные ЭКГ этого пациента.
• Подтверждение острого продолжающегося события до тех пор, пока не будет доказано обратное, также появлялось сразу же после того, как лаборатория сообщила о слегка повышенном исходном уровне тропонина (т. е. на уровне = 25 нг/л — по сравнению с верхним нормальным значением 20 нг/л). По словам доктора Мейерса, «пожилой пациент с известной ИБС и продолжающейся болью в груди, похожей на ОКС, несмотря на медикаментозное лечение, с положительным тропонином является показанием для неотложной катетеризации независимо от ЭКГ!».
• Ретроспективный обзор сложных случаев, подобных сегодняшнему, дает неоценимую информацию. Наблюдение за распределением последующей элевации ST на серийных записях и сравнение этого с тонкими исходными данными учит нас, поскольку оно проливает новый свет на исходную запись.
• Наконец, как бы ни впечатляло приложение PM Cardio Queen of Hearts AI в распознавании острого ИМО, оно не идеально. Никакое компьютеризированное приложение не должно заменять врачебный осмотр и оценку. Тем не менее, «дама червей» является неоценимой помощницей думающего врача, и я сильно подозреваю, что повторная ЭКГ, сделанная через 15-30 минут после первоначальной записи, была бы интерпретирована как острая как клиницистом, так и «дамой червей».