Клинический разбор: Узнаете «виновника»?

ЭКГ на рис. 1 была записана у 90-летней женщины, у которой в течение 2–3 дней в анамнезе были боли в груди, которые усилились в день поступления.

• Как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ на рисунке 1?
• Есть ли острая коронарная окклюзия? Если да — какая артерия «виновница»?

Рисунок 1: ЭКГ в сегодняшнем случае (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли об ЭКГ на рисунке 1:

В ряде отведений на ЭКГ №1 имеются выраженные артефакты изолинии. При этом — ритм синусовый, с частотой чуть менее 100 в минуту. Интервал PR нормальный, но QRS широкий:

• Причиной расширения комплекса QRS является бифасцикулярная блокада: i) полностью положительный и зазубренный зубец R в отведении V1 — в сочетании с широкими терминальными зубцами S в боковых отведениях I и V6 соответствует БПНПГ (блокада правой ножки пучка Гиса); и, ii) Преобладающая негативность в каждом из нижних отведений соответствует БПВЛН (блокаде передней ветви левой ножки).
• В отведении aVL виден небольшой зубец q. Крошечное начальное отрицательное отклонение (зубец q) также видно в отведении V2. Я подозреваю, что эти маленькие зубцы q не имеют клинического значения.
• Что является клинически значимым, особенно с учетом новой боли в груди за последние 2-3 дня, о которой сообщает этот пациент, так это значительные отклонения ST-T в нескольких отведениях (рис. 2).

Рисунок 2: Я пометил сегодняшнюю ЭКГ, чтобы выделить признаки ишемии. Вертикальные КРАСНЫЕ линии отмечают окончание комплекса QRS в каждом из 12 отведений, а буквы «T» выделяют острейшие зубцы T (см. текст).

Присмотримся к сегодняшней ЭКГ:

Самая сложная часть оценки отклонений ST-T на сегодняшней записи — это выделение окончания комплекса QRS и начала ST-T. Чтобы облегчить это различие, я добавил вертикальные КРАСНЫЕ линии, чтобы отметить конец комплекса QRS в каждом из 12 отведений.

• ПРИМЕЧАНИЕ. Хотя окончание QRS не очень хорошо видно во многих отведениях на сегодняшней записи, оно четко сформировано в отведениях II и aVR в отведениях от конечностей и особенно в отведении V1 в грудных отведениях.
• Чтобы облегчить оценку депрессии и/или подъема сегмента ST, я сосредоточил свое внимание на относительном положении точки J (расположенной справа от вертикальной КРАСНОЙ линии) в каждом из 12 отведений по отношению к короткой пунктирной КРАСНОЙ линии, которая отмечает изолинию в каждом отведении.

Аномалии ST-T на рисунке 2:

• Депрессия ST наиболее заметна в грудных отведениях (четко начинается в отведении V2 и продолжается до отведения V6).
• Точка J в отведении V1 также расположена ниже изолинии, хотя эта депрессия точки J с инверсией зубца Т, которую мы наблюдаем в отведении V1, не обязательно является ненормальной, учитывая БПНПГ.
• Депрессия ST также отмечается и в отведении I и наблюдается (хотя и в меньшей степени) в отведениях от конечностей II, aVL и aVF.
• В отведении aVR отмечена элевация ST. В других отведениях этого не наблюдается.
• Острейшие зубцы T (т. е. более высокие, «толстые» на пике и более широкие у основания, чем ожидалось, с учетом амплитуды QRS в каждом соответствующем отведении) — наблюдаются в нескольких отведениях (т. е. в отведениях II, III. ,aVF; и в отведениях V3-V6 — на что указывает буква «T» в этих отведениях).

Собираем все вместе:

Принимая во внимание 2-3-дневный анамнез болей в груди, которые усилились к моменту записи ЭКГ на рис. 2, мои мысли были следующими:

• Относительно высокая частота синусового ритма (чуть менее 100 ударов в минуту) потенциально вызывает беспокойство, поскольку синусовая тахикардия обычно не наблюдается при остром ИМ, если нет нарушений гемодинамики.
• Имеется бифасцикулярная блокада (т. е. БПНПГ/БПВЛН) — с фрагментацией комплекса QRS. Эти 2 находки убедительно свидетельствуют о серьезном основном заболевании сердца у этого 90-летнего пациента - хотя без предварительных ЭКГ для сравнения мы не можем сказать, что является «новым», а что «старым».
• Отмечается выраженная и диффузная депрессия ST в нескольких отведениях (с элевацией ST в отведении aVR). Эта картина ЭКГ указывает на коронарную болезнь, которая может быть острой, но не локализуется в какой-либо конкретной анатомической области отведений. Основной патофизиологический процесс, ответственный за этот паттерн ЭКГ, - это «несоответствие потребности и доставки». Терминология, предпочтительная для описания этих изменений ЭКГ - диффузная субэндокардиальная ишемия.
• В дополнение к диффузной депрессии ST в нескольких отведениях имеются зубцы T, которые выглядят как острейшие (которые на рис. 2 я обозначил буквой T). Этот паттерн депрессии ST в точке J, нарастающий до остро выглядящих зубцов T в нескольких грудных отведениях у пациента с впервые появившейся болью в груди, предполагает Т, похожие на зубцы T-deWinter в результате продолжающейся окклюзии ПМЖВ (левой передней нисходящей).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Как было сказано ранее, без предыдущих записей мы не знаем, является ли БПНПГ/БПВЛН «новой» или «старой». Тем не менее, эта комбинация нарушений проводимости очень часто наблюдается при остром проксимальном ИМО ПМЖВ (окклюзионный ИМ).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Глядя на эту единственную запись, я не был уверен в том, что могло быть острым поражением или когда оно могло произойти. Симптомы у пациентки продолжались в течение «2-3 дней» — и в возрасте 90 лет со значительной фрагментацией QRS ее бифасцикулярного дефекта проводимости — многое из того, что мы видим, могло произойти в прошлом. За исключением отведения aVR - на рисунке 2 нет элевации ST. Тем не менее, важным моментом является ее постоянная (и усиливающаяся) боль в груди. В ожидании дополнительных данных (т. е. повторной ЭКГ, тропонинов, эхокардиограммы и т. д.) следует предположить обширное острое продолжающееся событие, пока не будет доказано обратное.

Продолжение:

Боль в груди пациентки была купирована. Начальный тропонин был лишь минимально повышен. Эхокардиография выявила локальное нарушение движения апикальной стенки.

• Катетеризация сердца — выявлено 90-99% сужение ствола левой коронарной артерии (левой главной) и — 90-99% проксимального сужения ПМЖВ. Не было значительного заболевания в ОА или ПКА.
• ЧКВ прошло успешно, и этот 90-летний пациент справился на удивление хорошо!
• Последующие значения тропонина заметно выросли — с пиковым значением = 77000.

Острое поражение левой главной артерии:

Специалисты службы неотложной помощи редко сталкиваются с пациентами с острой окклюзией ствола левой коронарной артерии. Причина этого проста — большинство таких пациентов умирают быстро, как правило, до того, как попадут в больницу.

• У пациентов с острой окклюзией ствола левого ствола нет «единой» ЭКГ-картины. В буквальном смысле — вы можете увидеть почти все!
• Как показано на Рисунке 3, причина очень изменчивой картины ЭКГ с окклюзией левой главной артерии заключается в том, что несколько областей могут быть поражены в разной степени, что делает невозможным прогнозирование того, какую элевацию ST вы увидите, и насколько противоположная (реципрокная) депрессия ST ослабит (если не полностью нейтрализует) эти первоначальные векторные силы сегмента ST.
• При наличии острой окклюзии левой главной картина ST-T в отведении aVR может быть любой.
• Подчеркнем: мы не знаем наверняка, был ли «виновным» сосудом в сегодняшнем случае — именно ствол или проксимальное поражение ПМЖВ — поскольку симптомы у пациента продолжались в течение нескольких дней, и ни один сосуд не был окклюзирован на 100% во время катетеризации. Почти наверняка произошла спонтанная реперфузия одного или обоих сосудов. Что было несомненно в сегодняшнем случае, так это необходимость быстрой катетеризации и ЧКВ, что, к счастью, было выполнено.

Рисунок 3: Причины различных ЭКГ-морфологий при острой окклюзии ствола левой коронарной артерии — это краткое изложение основано на публикации «Как на ЭКГ проявляется острая окклюзия левой главной артерии?». Я подробно обсудил изменения ЭКГ при острой окклюзии левой главной в своем комментарии в сообщении «Какая артерия поражена ????? А Вы когда-нибудь видели такие тропонины?».

==========================================

Благодарность: Моя признательность Магнусу Носсену (из Фредрикстада, Норвегия) за этот случай и эту запись и Кену Грауеру за блестящий разбор.

==========================================