Я читал ЭКГ в системе и наткнулся на эту...

Рассказывает Стив: I was reading EKGs on the system and came across this one...... Я просматривал ЭКГ в базе и наткнулся на эту......

Я всегда ищу ЭКГ, которые показывают либо тонкий ИМО, либо имитацию ИМО.

Как Вы думаете, что это было?

Я подозревал, что это имитация ИМО. Трудно сказать почему. Имеется «нижняя» депрессия ST, обратная высокой боковой элевации ST. Прекардиальные отведения имеют элевацию ST, но также имеют высокие амплитуды и выглядят как возможная ГЛЖ. Я не был уверен, что это не ИМО, но был почти уверен.

Итак, я обратился к стационарной карте и обнаружил, что эта запись не отличается от предыдущих ЭКГ, и у пациента исключен ИМ по серийным тропонинам.

Это очень сложная ЭКГ, поэтому я хотел узнать, как будет работать PM Cardio Bot.

Вот преобразованная ЭКГ (бот использует фотографию изображения или использует PNG, JPG или любой другой файл изображения, преобразует его в цифровой файл, которым может манипулировать ИИ, а затем создает изображение из этого цифрового файла):

Вот интерпретация ИИ-бота:

Итак, этот ИИ-бот, обученный Пенделлом и мной, понимает, что это не ИМО (не ИМО - высокая достоверность)

Удивительно!

Вы можете получить это приложение AI здесь: https://share-eu1.hsforms.com/18cAH0ZK0RoiVG3RjC5dYdwfyfsg

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

===================================

Я нашел сегодняшнюю запись интересной по ряду причин.

• По словам доктора Смита, приложение ИИ «Королева червей» с высокой степенью достоверности предсказало, что ЭКГ в сегодняшнем случае не свидетельствует об остром ИМО. Согласно моему недавнему комментарию (= сообщение «50-летний с болью в груди. Что делать? И получите приложение PM Cardio для собственного использования здесь!») — причина удивительно высокой точности прогноза приложения Queen of Hearts заключается в том, что оно было запрограммировано Смитом и Мейерсом (и, следовательно, отражает их поразительную способность точно распознавать, что является острым ИМО, а что нет).
• Сегодняшнюю ЭКГ нелегко интерпретировать. Эта ЭКГ не является нормальной. Мне нравится этот случай в качестве обучающего примера, потому что он иллюстрирует тип записи, относительно которого окончательное решение (т. е. острый ИМО или отсутствие острого ИМО) просто невозможно на основании только просмотра этой единственной ЭКГ без использования анамнеза.
• Сегодняшний случай также иллюстрирует важность того, чтобы оставаться «думающим клиницистом», применяя прогнозы из приложения Queen of Hearts. Говоря о моем опыте участия в одном из исследований ЭКГ доктора Смита, в котором я был одним из опытных интерпретаторов, я всегда радовался, когда видел численный компьютерный расчет формулы доктора Смита с 4 переменными после того, как я уже сформулировал свое собственное мнение и компьютерные предсказания совпадали с моей интерпретацией. В тех случаях, когда я не соглашался с компьютером, эта разница в интерпретации заставляла меня переоценивать мой процесс принятия решений (и тем самым повышала точность моей интерпретации!).
• Наконец, я нашел сочетание изменений ЭКГ на сегодняшней записи интригующим и необычным. Для ясности на рисунке 1 я выделяю некоторые выводы из сегодняшнего случая.

Рисунок 1: Я добавил зеркальное отображение отведений V2 и V3 из сегодняшней записи.

МОИ мысли об ЭКГ на рисунке 1:

Нам не предоставили анамнез пациента, чья ЭКГ показана на рисунке 1. Краткий и релевантный анамнез является важнейшей частью процесса интерпретации, поскольку рассказ о типичной боли в груди, «звучащая» как сердечная, немедленно повышает статистическую вероятность острого события, тогда как обычная регистрация ЭКГ по другой причине (т. е. как часть рутинного обследования при предстоящем хирургическом вмешательстве) — уменьшит статистическую вероятность острого события для «недиагностической» записи.

• Ритм на рис. 1 синусовый с частотой ~ 60 в минуту (т. е. небольшие, но присутствующие положительные зубцы P перед каждым комплексом QRS в длинной полосе ритма II отведения — все это свидетельствует о постоянном нормальном интервале PR). QRS узкий. QTc не удлинен, учитывая низкую частоту. Ось во фронтальной плоскости нормальная (около +30°).
• Амплитудные критерии ГЛЖ соблюдены, если предположить, что пациент не является молодым человеком (т. е. имеется критерии Пегуэро — учитывая очень глубокий зубец S = 28 мм в отведении V3 — см. мой комментарий в публикации «Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ» относительно моих приемов при ЭКГ-диагностике ГЛЖ).

Наиболее примечательными находками на этой записи являются нарушения ST-T в нескольких отведениях.

• В высоких боковых отведениях I и aVL — широкие зубцы Q (учитывая малую амплитуду QRS) — и небольшая элевация ST с картиной острейших зубцов T.
• В нижних отведениях — реципрокные изменения ST-T к небольшой элевации ST и остроконечным зубцам T в отведении aVL.
• В отведениях V4 и V5 сегменты ST совершенно плоские, с непропорционально остроконечными зубцами Т.
• В отведении V6 — неожиданная депрессия ST с терминальным положительным зубцом T (неожиданно, учитывая внешний вид, отличающийся от картины ST-T в соседних отведениях V4, V5).
• В передних отведениях V1, V2, V3 — прогрессия зубца R задержана, но начальный зубец r присутствует в каждом из этих 3 передних отведений. Значимым открытием являются чрезмерно заостренные зубцы T, особенно в отведениях V2, V3. Даже с очень глубоким зубцом S в отведении V3 я думал, что зубцы T в отведениях V2, V3 были непропорционально высокими.

Собираем все вместе:

Как было сказано ранее — это не нормальная запись. Тем не менее, мне было трудно понять, что делать с этими находками без краткой актуальной истории и предшествующего отслеживания для сравнения (которого нам изначально не предоставили).

• У «молодых» взрослых часто наблюдается увеличение амплитуды комплекса QRS без истинного увеличения камер сердца. Хотя не было установлено строгой «границы» для того, что представляет собой «молодой взрослый», я обнаружил, что вольтажные критерии для ГЛЖ являются менее надежным индикатором истинного увеличения камеры ЛЖ у взрослых моложе 35 лет.
• Предполагая, что сегодняшнему пациенту ≥35 лет, амплитудный критерий Пегуэро для ГЛЖ будет легко превышен (т. е. сумма самого глубокого S в любом грудном отведении + S в V4 ≥23 мм [женщин] или ≥28 мм [мужчин]).
• Изменения ST-T при «перегрузке» ЛЖ чаще всего проявляются в одном или нескольких боковых отведениях. Но вместо того, чтобы видеть изменения ST-T вследствие «перегрузки» ЛЖ в боковых отведениях, у некоторых пациентов наблюдается «зеркальное отображение» перегрузки в передних отведениях. Необычная форма подъема ST и (неожиданно остроконечные) зубцы T в отведениях V2, V3 на рис. 1 могут отражать «перегрузку» ЛЖ у этого пациента со значительно повышенными амплитудами. Разве зеркальное отображение этих ST-T в КРАСНЫХ вставках для отведений V2, V3 на рис. 1 не выглядит согласующимся с тем, как «перегрузка» ЛЖ может выглядеть в боковых отведениях у пациента с выраженной гипертонией?
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Если бы сегодняшний пациент поступил в отделение неотложной помощи по поводу впервые появившейся боли в грудной клетке, напоминающей сердечную, я бы не смог исключить острое сердечное событие по этой единственной записи.

Что я еще хочу знать:

Как бы я ни был впечатлен тем, что приложение Queen of Hearts правильно определило с высокой уверенностью, что сегодняшняя запись не свидетельствует об остром ИМО, это не отменяет того факта, что сегодняшняя ЭКГ не является нормальной записью.

• Согласно последующему наблюдению, предоставленному доктором Смитом, отрицательные тропонины и отсутствие каких-либо значительных изменений на сегодняшней ЭКГ по сравнению с предыдущими записями исключают острое коронарное событие.
• Тем не менее, мне по-прежнему интеллектуально любопытно, ПОЧЕМУ на ЭКГ № 1 наблюдается значительная ГЛЖ - и ПОЧЕМУ есть 11/12 отведений, которые демонстрируют аномальные изменения ST-T, потенциально соответствующие какой-либо форме основного заболевания сердца?

================================

Редакционный комментарий Кена Грауэра: В последние месяцы я часто использовал оцифровку PMcardio в образовательных целях. За эту функцию — мне нравится это приложение, так как оно значительно улучшает внешний вид многих загруженных артефактами и часто искаженных фотографий ЭКГ со смартфона, которые мне присылают, которые я иначе не смог бы использовать для обучения. Читатели этого блога об ЭКГ, несомненно, видели многие записи, которые я публикую с пометкой «визуализация улучшена с помощью PMcardio».

• К сказанному выше — я добавляю предостережение, что, по моему мнению, — никакое компьютеризированное приложение не должно заменять врачебный контроль и заключение. Хотя оцифрованные ЭКГ, которые я использовал, в целом превосходны (!) — они не идеальны. Поэтому я предлагаю проверить точность оцифровки путем сравнения с исходной трассировкой, потому что иногда некоторые элементы отсканированных трассировок могут быть в некоторой степени «отключены».
• Тем не менее, производительность функции «Королева червей», которую я видел до сих пор, действительно впечатляет своей точностью в распознавании острого ИМО (опять же, в первую очередь потому, что это приложение было разработано на основе опыта Смита и Мейерса!).
• Заключая все вышесказанное — оптимальное использование оцифровки ЭКГ с дополнительным использованием приложения «Королева червей» у пациентов с впервые появившейся болью в груди — на мой взгляд, лучше всего достигается думающим врачом, который все еще внимательно наблюдает за случаем, с полным пониманием ценного вклада, предоставленного Queen of Hearts.