Редакторская статья: перетаскивание сегмента ST инвертированным Т

Это случайная ЭКГ внешне здорового 50-летнего руководителя фирмы, записанная при рассмотрении вопроса возможности посещать фитнес-центр.

Как бы вы описали эту ЭКГ?

Фрагмент ЭКГ 50-летнего предпринимателя.

Я увеличу то, что меня более всего заинтересовало:

Как лучше всего описать эту ЭКГ?

• Косонисходящая депрессия ST
• Депрессия ST с инверсией T
• Изолированная инверсия зубца Т
• Смещение сегмента ST значимой инверсией T
• Я не уверен, что это какая-то комбинированная депрессия ST/T

Подумайте и попробуйте ответить.

Почему вокруг таких ЭКГ почти всегда возникает такая шумиха?

Такие ЭКГ очень распространены. Глядя на сегмент ST, мы должны думать о значимой КБС (коронарной болезни сердца), ГЛЖ, аортальном стенозе или вариантах кардиомиопатии, а иногда и об электролитных нарушениях. Тот факт, что она регистрируется в состоянии покоя, а у больного совершенно нет симптомов, делает очень маловероятным наличие продолжающейся ишемии. Такие изменения могут быть миокардиального происхождение или неизвестный паттерн реполяризации. Но ясно одно, мы не можем повесить на этого мужчину ярлык неспецифических изменений ST/T.

Было проведено УЗИ сердца, которое оказалось нормальным. Нет локальных нарушений движения стенок, ГЛЖ. Аортальный клапан был в полном порядке.

Показана ли в данном случае коронароангиография (КАГ)?

Три разных кардиолога дали разные ответы. Все согласились, что нагрузочный тест бесполезен, так как имеются выраженные изменения на ЭКГ покоя.

1. Абсолютно не Показан, так как пациент бессимптомен. Я доверяю анамнезу и Эхо.
2. Определенно показана. (Будучи научным специалистом, не исключив ИБС, я не могу быть спокоен. Сделаю хотя бы КТ-ангиограмму)
3. Третий кардиолог сказал, что КТ-ангиограмма — это пустая трата времени, и лучше всего направить пациента в столицу, где помимо КАГ, есть разнообразная изотопная диагностика и продвинутые МРТ исследования.

Что случилось потом?

Не знаю, решился ли он на КАГ или нет. Но я могу с уверенностью сказать, что у него будет нормальная ангиограмма коронарных артерий. Почему я могу быть так уверен? Уверенность не означает, что я прав. Посмотрите еще раз на сегмент ST. Это не настоящая ишемическая депрессия. Он не подходит под определение ни горизонтального, ни косонисходящего*. Это можно назвать первичной инверсией зубца Т смещающей сегмент ST. Что касается ведения такого пациента, то первый ответ, как по мне, идеален.

_____________________________________________________________

*Классический наклон должен начинаться в точке J. Поздний спад, как на этой ЭКГ, имеет небольшую прогностическую ценность.

Достаточно ли хороша эхокардиография, чтобы исключить структурное заболевание сердца?

Даже после того, как эхо было расценено как нормальное, некоторые подвергали сомнению качество эхокардиограммы и пояснили, что необходимо контрастное исследование (пузырьковое контрастирование) и современные методы постобработки (такие как отслеживание поперечных и продольных спеклов), а рутинное ЭХО имеет низкую чувствительность к нарушениям кинетики в области верхушки. (Я знаю, что МРТ в настоящее время является обязательным для исключения структурного заболевания сердца, поскольку эхокардиография не может исключить внутреннюю дисфункцию миокарда, инфильтрацию и т. д.)

Чем смещение сегмента ST инвертированным зубцом Т отличается от депрессии сегмента ST?

Классическая горизонтальная депрессия ST в грудных отведениях V3-6, а также I, II, III и aVF.

Смещение ST из-за инверсии зубца T

Чтобы произошла депрессия ST, точка соединения (точка J) должна быть ниже изолинии. Обратите внимание, что здесь точка J расположена  достаточно высоко (хотя без сомнений ниже изолинии), сразу переходя в глубокий асимметричный отрицательный зубец Т и только дистальная половина сегмента ST заметно опускается в результате фазы 3 реполяризации, который соответствует проксимальной части зубца T. По нашим наблюдениям, этот тип «перетаскивания» ST зубцом Т менее опасен и обычно указывает на миокардиальный дефект ST, а не на ишемический (возникает из-за заметной разницы скорости деполяризации в эндокарде и эпикарде). (Примеры: скрытая ГЛЖ или вариантах ГКМП, а также при инфильтративных процессах).

Последнее замечание

Цель демонстрации этой ЭКГ состоит в том, что картина некоторых сегментов ST вызывает непропорциональную панику, чем она того заслуживает. Здесь рассматривается концепция зубца T, «перетаскивающего» вниз дистальную часть сегмента ST, что можно назвать смещением сегмента ST за счет зубца Т.

Немного провокативных размышлений для продвинутых читателей

Я всегда приветствую возвращение к основам электрофизиологии. Стоит еще раз углубиться в загадочную терминологию неспецифических изменений ST/T.

Сегмент ST на ЭКГ соответствует наиболее напряженному периоду, так как отражает активную часть механического сокращения (систолу желудочков). Любопытно, что он включает в себя всю электрическую (реполяризацию) и большую часть механической релаксации. Мы не можем быть уверены в истинном начале механической релаксации миокарда ЛЖ. Это происходит где-то в поздней фазе 2. Я думаю, что очень сложно выделить это время. Но мы можем предположить, что поведение сегмента ST в его дистальной половине менее специфично как для ишемического, так и для гемодинамического стресса.

Электромеханическая непрерывность сегмента ST настолько тесна, что граница между ними невидима во многих клинических ситуациях. Неудивительно, что мы в значительной степени остаемся в неведении относительно истинного влияния сегмента ST на морфологию зубца Т и наоборот. (т. е. дистальная депрессия ST тянет вниз зубец T). Хотя хронологически T должен следовать за S, для «T» кажется невозможным обратить время вспять и сместить ST вниз. Однако, если рассматривать ситуацию в современном аспекте, то зубец Т не является самостоятельной «фигурой», а появляется исключительно из-за разницы продолжительности потенциала действия в разных слоях миокарда (хотя бы эндокарда и эпикарда). Т.е. ST и T - непрерывное действо, отражающее неодновременность окончания систолы и начала расслабления в разных участках миокарда. Это мы его сами поделили на ST и Т якобы для удобства.

Кроме того, мы очень хорошо знаем, рубцы миокарда вызывают фрагментарную деполяризацию комплекса QRS. Кто-нибудь может предположить влияние этих рубцов на векторы реполяризации? (Фрагментация сегмента ST?) Я думаю, кому-то стоит заняться этим явлением. Пусть молодой Эйтховен нового века изучит это явление.

Дьявол в деталях

Хотя традиционное эмпирическое правило делает смещение сегмента ST более зловещим, изменения зубца T в основном доброкачественные. Отделить доброкачественные изменения от более серьезных форм изменений зубца T непросто. Изолированная НОВАЯ инверсия зубца Т может быть столь же неприятным маркером, особенно в средней части грудных отведений у мужчин.

Интересно отметить, что не каждая инверсия зубца T способна тянуть сегмент ST вниз. Я не знаю почему. Это как-то связано с наклоном перехода реполяризации фазы 2 в 3 потенциала действия. Возможно, дело в объеме измененной реполяризации относительно эндокард/эпикард. В этом контексте «перетаскивание» ST может быть важной концепцией для изучения.

Пример изолированной инверсии T без влияния на сегмент ST. Попробуйте сравнить эту ЭКГ с той, что показана для «перетаскивания» сегмента ST.

Диастолическая перегрузка и зубец T

Еще один вопрос, в котором мы еще «плаваем», - это синхронизация 2-го тона (напоминаю, это закрытие АК) по отношению к зубцу Т. Фактом является то, что значительная часть зубца Т также будет представлять ранний диастолический гемодинамический стресс.