Большой зубец R в отведении V1. А почему интервал PR не короткий?

Оригинал: A large R-wave in lead V1. And why is the PR interval not short?

У этого 20-летнего мужчины были алкогольная абстиненция, алкогольный гепатит и алкогольный стеатоз. Боли в груди или обморока не было, но во время обследования была записана ЭКГ.

Что это такое?

Я получил вот такое сообщение «вдогонку» присланной ЭКГ:

Стив,

Я просматривал клинические данные этого пациента и заметил, что ему был поставлен диагноз WPW на основании его ЭКГ при поступлении, а я, конечно, этого не заметил. Я думал, что это похоже на неполную блокаду правой ножки пучка Гиса. Мне любопытно насчет ЭКГ - лечащий врач отмечает «широкий QRS и дельта-волну с коротким PR», но в данном случае PR составляет 0,152 и 0,145 на двух подряд ЭКГ. Глядя на ЭКГ, я вижу дельта-волну, но думал, что для диагностики WPW необходим короткий PR. Любые мысли о том, как я могу диагностировать WPW в следующий раз? Какие еще мысли по поводу этой несколько странной ЭКГ?

Доктор _______

Ответ Стива:

Дорогой _____

Я увидел эту ЭКГ и сразу понял, что это WPW. Это я описывал эту ЭКГ и ввел интерпретацию в систему.

Как я узнал? По распознаванию образов.

Как я могу поставить диагноз, если я не узнаю закономерность?

Есть только несколько причин большого зубца R в V1:

1. Гипертрофия правого желудочка (ГПЖ) [на первый взгляд, это может быть причиной, поскольку в отведении I также имеется глубокий зубец S (требование - отклонение оси вправо)].
2. WPW
3. Задний ИМ (на первый взгляд, это может быть заднебоковой ИМ: элевация ST в aVL и депрессия ST в V1-V4).
4. Нарушение размещения электродов
5. БПНПГ (для этого требуется rSR' в отведении V1 и глубокий зубец S в V6, которых здесь нет). Кстати, «неполная» БПНПГ означает просто БПНПГ с длительностью комплекса QRS менее 120 мс. QRS здесь был 166 мс. Итак, если бы это была БПНПГ, она была бы полной.
6. Гипертрофия перегородки (ГОКМ). Это должно давать узкий зубец R в V1, а не широкий.

Зубец R слишком широкий, чтобы быть просто ГПЖ, или задним инфарктом миокарда, или гипертрофией перегородки, так что это не может быть этим.

Это остается WPW. И определенно есть дельта-волна.

Не во всех случаях WPW имеется короткий интервал PR! Иногда дополнительный путь находится далеко от синусового узла, и импульсу требуется много времени, чтобы дойти до него. Если это сочетается с замедленной АВ-проводимостью, вы увидите нормальный интервал PR и дельта-волну. Здесь вы можете видеть, что если бы не было дельта-волны, был бы довольно длинный интервал PR.

Предвозбуждение и дельта-волны могут не проявляться при синусовом ритме у пациентов с WPW, у которых имеется левосторонний обходной путь. В этом случае время достижения предсердным импульсом места локализации дополнительного пути к предсердию больше, чем время достижения и передачи через АВ-узел. У этого пациента действительно имеется левый боковой дополнительный тракт, поэтому у него имеется отклонение оси вправо и некоторые характеристики БПНПГ, при этом большая часть электрических сил идет слева направо, вызывая большой зубец R в V1.

Если бы было нормальное проведение через АВ-узел (здесь оно замедлено до АВ-блокады 1-й степени), то импульс прошел бы через АВ-узел до предвозбуждения и дельта-волны не было бы. Некоторые называют это «скрытой проводимостью», потому что на обычной ЭКГ вы не можете увидеть дельта-волну, но у пациента могут быть тахикардии, связанные с WPW.

Подробнее о скрытой проводке можно прочитать здесь: Тахикардия с широкими комплексами

Здесь задержка проведения в АВ-узле выявила дельта-волну.

Таким образом, WPW просто укорачивает любой интервал PR, который присутствовал бы без WPW, и степень, до которой он укорачивается, зависит от времени проведения от синусового узла до ДПП.

Это не WPW из-за наличия волокон Махаима.

Волокна Махаима, или фасцикуло-желудочковые волокна, могут вызывать дельта-волны, хотя обычно этого не происходит. Но при них не должно быть такого паттерна активации от дальней левой боковой стенки.