Тахикардия с широкими комплексами

Тахикардия с широкими комплексами

Оригинал - тут.

В целом здоровая женщина лет 20 страдает тахикардией. Когда у нее появилось выраженное сердцебиение, оно набрала 911. Частота на фрагментах догоспитального ритма составляла не менее 200 (недоступно), и врач «скорой» вводил аденозин в дозах 6 и 12 мг без эффекта. Состояние ее было весьма стабильным, без болей в груди, одышки, гипотонии или признаков шока.

Вот ее начальная ЭКГ при поступлении:

Как ВЫ считаете? (эта ЭКГ весьма патогномонична)... Смотрите далее.

1. Ритм нерегулярно нерегулярный, поэтому это мерцательная аритмия.
2. Комплексы широкие (поэтому можно подумать о фибрилляции предсердий с аберрацией, и в этом случае вы должны видеть морфологию БПНПГ или БЛНПГ, но ничего похожего там нет).
3. Это очень, очень быстро (200 в минуту).
4. Самый короткий интервал R-R (между комплексами 12 и 13) составляет около 0,24 с (очень короткий)
5. Комплексы выглядят странно и не являются однородными, как это было бы при простой аберрации. Таким образом, они представляют собой миокард желудочков, деполяризующийся по-разному.

Это мерцательная аритмия при WPW, и это опасный ритм, который может перерасти в фибрилляцию желудочков. Вероятность трансформации выше, если врачи назначают препараты, блокирующие АВ-узел, особенно блокаторы кальциевых каналов.
Как надо вести такого больного? Можно использовать лекарственные препараты, которые преобразуют фибрилляцию предсердий в синусовый ритм, таких как прокаинамид или ибутилид (и другие), но когда у вас очень быстрая тахикардия с широкими комплексами, лучше всего использовать электрическую кардиоверсию. Это самый безопасный способ избавить вас от необходимости искать точный диагноз. Если Вы владеете медикаментозной седацией, что очень легко в случае кардиоверсии, потому что вам нужны только секунды седации и амнезии, в таком случае - кардиоверсия является наиболее безопасным методом.
Картина не была распознана как предвозбуждение, было решено, что это фибрилляция предсердий с аберрацией. Это были весьма проницательные и очень опытные врачи, но любой может принять быстрое решение, после которого «тема закрыта», и это еще одна причина, по которой электричество является самым безопасным методом, ведь вам практически не нужен правильный диагноз). Впоследствии врачи ввели пациенту сначала дилтиазем, а затем эсмолол, без какого-либо побочного действия, но также с мизерным положительным эффектом. Это могло привести к дегенерации ритма до фибрилляции желудочков. Блокада АВ-узла особо опасна, когда самый короткий интервал R-R составляет менее 0,25 с (как здесь), и особенно если он составляет менее 0,22 с. Аденозин также противопоказан.

После введения эсмолола у пациента восстановился синусовый ритм и была записана следующая ЭКГ:

Синусовый ритм с коротким интервалом PR и выраженными дельта-волнами лучше всего наблюдается в прекардиальных отведениях и подтверждает синдром предвозбуждения Вольфа Паркинсона Уайта (WPW) по дополнительному пути. Могут быть положительные, отрицательные или изоэлектрические дельта-волны в зависимости от их собственной оси. WPW может значительно изменить как деполяризацию (в этом случае с большими положительными зубцами R в правых прекардиальных отведениях, потому что дополнительный путь левосторонний, деполяризация желудочка слева направо), так и реполяризацию.

АЛЦ: используя метод, изложенный здесь: Клинический разбор: Передний инфаркт - WPW - Дополнительные проводящие пути - Локализация, получим, что ДПП расположен в передне-боковых отделах свободной стенки ЛЖ (проверьте сами!)

Продолжение, а что такое «скрытое поведение»?

В ее медкарте были сведения о 3-х предыдущих обращениях по поводу сердцебиения, и во всех случаях ЭКГ интерпретировалась как нормальная. Вот одна из таких ЭКГ:

Имеются очень тонкие дельта-волны, по поводу которых я сомневаюсь, что я заметил бы ранее, но в ретроспективе они выглядят реальными. Компьютер оценил продолжительность QRS в 0,106 с, что является пограничной длительностью как раз из-за этих тонких дельта-волн. Интервал PR является нормальным, поэтому дельта-волны настолько минимальны.

Это скрытая проводимость или почти скрытая. То есть наличие дополнительного пути на базовой ЭКГ не является очевидным (по крайней мере, для большинства специалистов). (Бывают моменты, когда ДПП действительно скрыт, и даже в ретроспективе нет дельта-волн). Важно знать о скрытой проводимости, так что, если вы подозреваете, что WPW является причиной тахикардии, которая сейчас купирована, вы не исключите диагноз с помощью нормальной базовой ЭКГ.

Существует два механизма скрытой проводимости:

1. Проводимость по вспомогательному пути является только ретроградной (механизм неясен) - частые.
2. «Манифестирующие ДПП». Импульс достигает АВ-узла и проникает в желудочки, прежде чем он достигает и проходит через дополнительный проводящий путь (проведение по ДПП либо антероградно, либо, чаще, в обе стороны).

В этом случае «сработал» второй механизм: посмотрите на первые две ЭКГ выше (т.е. с ненормальной проводимостью). Обратите внимание, что зубец R в V1 очень большой, как при БПНПГ. Это потому, что импульс идет вниз по левому боковому ДПП, а затем движется по миокарду слева направо, что приводит к высокому зубцу R в V1. Таким образом, ДПП (дополнительный путь) находится слева от левого предсердия и находится далеко от синусового узла (расположенного в правой части правого предсердия). Когда АВ-узел проводит быстро (например, при состоянии тревоги, низком тонусе блуждающего нерва, высоком уровне катехоламинов и т. д.), то импульс проникает в АВ-узел и проходит через него и через систему Гиса-Пуркинье, прежде чем он проходит по вспомогательному пути и, следовательно, не сопровождается (или минимально сопровождается) дельта-волной. С другой стороны, если проводимость АВ-узла медленнее, дельта-волны будут очевидны.

Однако при WPW даже со скрытой проводимостью вспомогательный путь всегда доступен для проведения, что может вызвать проблемы!

При обоих типах скрытой проводимости может возникать ортодромная reentry суправентрикулярная тахикардия (повторный вход вниз через АВ-узел и ретроградно по ДПП), что не может быть дифференцировано от интранодальной reentry (стандартной) СВТ на поверхностной ЭКГ.

При втором типе скрытой проводимости могут возникать три аномальных ритма. Во-первых, может развиваться ортодромная reentry реципрокная тахикардия. Во-вторых, может быть и антидромная reentry тахикардия (которая представляет из себя обычную тахикардию с широкими комплексами). И в-третьих, если развивается мерцательная аритмия, то она проявляется в виде такой опасной тахикардии с широкими комплексами.

Почему скрытая проводимость «осталась» на ЭКГ после конвертации? Потому что на фоне блокады АВ-узла дилтиаземом, путь вниз по АВ-узлу замедлился.

По логике, при постановке диагноза функционирующего ДПП любому пациенту с WPW необходима их аблация [АЛЦ].